Попытки свести вмешательство на диске к простому проколу иглой привели к появлению целого направления — пункционных методов лечения. Хемонуклеолиз стал первым минимально инвазив-ным пункционным методом лечения грыжи поясничных дисков. В 1963 г. Smith использовал внутридисковую инъекцию химопапаина для лечения 10 пациентов с ишиасом. Химопапаин — это фермент, который расщепляет элементы хрящевой ткани in vitro, а при в/в введении кроликам приводит к временному размягчению хрящей трахеи и ушных раковин. Основные показания к хемо-нуклеолизу — клинически выраженная грыжа диска с корешковым болевым синдромом. Кроме того, важную роль играет отбор пациентов: среди показаний отмечались превалирование болей в ногах над болями в спине, положительные симптомы натяжения корешков, определяемая при МРТ и КТ мягкая консистенция грыжевого выпячивания По данным анализа 3000 случаев на протяжении 14 лет, при тщательном отборе эффективность метода достигает 88% При использовании данного метода происходит избирательный лизис хрящевой ткани пульпозного ядра, а соединительнотканные волокна фиброзного кольца не растворяются. Это может обусловливать как успех, так и неудачу данного метода. Длительно существующая грыжа диска подвергается фиброзной трансформации в результате воспалительных и склеротических процессов. Поэтому при «застарелой» грыже шансы на успешное лечение путем внутридиско-вого введения химопапаина значительно ниже, чем при «свежем» пролапсе. Однако введение химопапаина сопровождается значительным усилением вертеб-рогенной боли в спине; кроме того, описаны случаи смертельной анафилаксии и поперечного миелита после процедуры. Несмотря на то что эти осложнения возникают редко, в связи с их опасностью Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) запретило использовать химопапаин в США.
Изучаются возможности внутридисковой инъекции других соединений. В частности, в нашей стране была широко распространена спиртовая дерецепция диска (спиртовой хемонуклеолиз). Основным показанием к ней, в отличие от введения химопапаина, служит дискогенный болевой синдром. Отдельные сообщения о введения малых доз (0,4 мл) чистого этилового спирта в центр поясничных дисков появляются и за рубежом. Связанный с этой процедурой риск асептического дисцита и перидурита заставляет относиться к спиртовому хемонуклеолизу с осторожностью. Исследуется также внутридисковое введение хондроитиназы и озона.
Практика клиники
Растворение вещества пульпозного ядра и грыжевого выпячивания может быть очень привлекательным методом как для врача, так и для пациента. Однако осложнения этой техники заставляют отказаться onее использования. В настоящее время на рынке медицинских услуг широко представлено лечение с использованием аналогов па-паина — карипазима и карипаима. Эти ферментные препараты предлагается применять путем электрофореза на поясничную область. Производители утверждают, что это приводит к «растворению и рассасыванию» грыжевого фрагмента. Однако такой метод не выдерживает никакой критики, поскольку известно, что глубина проникновения вещества в мягкие ткани при электрофорезе составляет не более 1—1,5 см. Расстояние от кожных покровов до диска и области расположения грыжи у взрослого человека достигает 8— 12 см. Кроме того, необходимость выполнения нескольких десятков процедур, а также высокая частота аллергии и дерматитов во время применения этих препаратов позволяют расценивать его как неэффективный и небезопасный и не использовать в нашей практике.