Механическая и автоматическая нуклеотомия
В 1975 г. Hijikata предложил альтернативу открытой дискэктомии. Он описал чрес-кожную нуклеотомию под местной анестезией через заднебоковой доступ к диску. Предполагалось, что удаление центральной части пульпозного ядра уменьшит давление внутри диска и устранит раздражение корешка и болевых рецепторов в зоне грыжи. В 1989 г. Hijikata опубликовал результаты 12-летних наблюдений; из 136 пациентов, которым была проведена механическая нуклеотомия, 72% были удовлетворены результатами лечения. В середине 1980-х гг. Onik изобрел зонд- нуклеотом диаметром 2 мм, позволяющий выполнять автоматическую чрескожную поясничную дискэктомию на уровне L4—L5 и выше. Такой инструмент сводит к минимуму возможность повреждения нервных структур (корешка) при операции.
Механическая нуклеотомия используется до сих пор. В 2004 г. Saruhashi et al. опубликовали десятилетнее ретроспективное исследование результатов нук-леотомии. Согласно критериям, разработанным Macnab в 1971 г. (по ним результаты расценивались как положительные — отличные или хорошие, и отрицательные — удовлетворительные или плохие), через год после вмешательства положительный результат был достигнут в 74,1% случаев. Другие исследователи получили менее оптимистичные результаты. В десятилетнем ретроспективном исследовании Mochida J. et al. с участием 42 пациентов успех лечения в целом достигал 50%. При этом была выявлена связь между количеством удаленного материала, высотой диска и самочувствием пациента. Более агрессивная нуклеотомия, т. е. удаление практически всего пульпозного ядра диска, чаще сопровождалась снижением высоты диска и усилением поясничных болей в первые 1—2 года после процедуры. Таким образом, несмотря на то что главная цель нуклеотомии — удаление ядра, был сделан вывод о необходимости сохранения центральной части диска для улучшения результатов пункционного лечения. Косвенным доказательством важности сохранения ядра диска служит исследование тех же авторов, посвященное результатам вмешательства у спортсменов. Раннее возвращение к спорту в течение первых 3 мес коррелировало с усилением симптомов болезни, а более обширная резекция диска оказалась сопряжена с неожиданно быстрым ухудшением и меньшей частотой возвращения к прежним спортивным нагрузкам.
Влияние удаления ядра на биомеханические свойства диска доказано в эксперименте ex vivo на трупном материале. В частности, в работе Zoellner (1999 г.) было показано, что удаление от 3 до 6 г пульпозного ядра играет важную роль в увеличении нестабильности сегмента, в то время как прокол фиброзного кольца диаметром до 3 мм или даже резекция его прямоугольного участка размером 1 х 1 см не влияет на подвижность сегмента. Согласно результатам A. Degobbis et al. (2005 г.), при отборе пациентов, которым показана нуклеотомия, определяющим фактором служит наличие несеквестрированной грыжи, вызывающей умеренную радикулопатию, а не просто наличие боли в пояснице.
Лазерная нуклеотомия
В начале 1990-х гг. для выполнения нук-леотомии стали использовать лазерную вапоризацию. Так, в 1990 г. Yonezava et al. опубликовали результаты четырехлетней работы по чрескожной внутридисковой лазерной нуклеотомии с помощью ИАГ-неодимового лазера. Как и механическая, лазерная нуклеотомия направлена на снижение внутридискового давления путем частичного удаления лазером пульпозного ядра, что приводит к ослаблению воспаления и боли. Наибольший опыт чрескожной лазерной нуклеотомии накоплен Choy; общая частота успеха составила 78,4% на протяжении 26 мес наблюдения. В то же время другие авторы получили не столь впечатляющие результаты.
Несмотря на нагрев тканей диска до высокой температуры, частота осложнений лазерной вапоризации у Choy была невелика — один случай дисцита на 333 процедуры. Тем не менее клиническая значимость чрескожной лазерной нуклеотомии остается спорной. Так, в ретроспективном обзоре литературы, посвященном этой проблеме, с 1980 по 2006 г. не получено убедительных доказательств в пользу эффективности данного метода для лечения дискорадикулярного конфликта.
Таким образом, с 1970-х гг. были разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы, такие как механическая чрескожная нуклеотомия, автоматическая чрескожная нуклеотомия, лазерная нуклеотомия и гидродиск-эктомия. У разных авторов и в разных исследованиях частота положительных результатов колеблется от 30 до 90%. В связи с недостатком достоверных данных о сравнительной эффективности нуклеотомии и консервативного лечения чрескож-ную нуклеотомию следует проводить только небольшому числу тщательно отобранных пациентов.
Практика клиники
Лазерная нуклеотомия известна в повседневной практике как вапоризация грыжи диска, или выпаривание грыжи лазером. Несмотря на давнюю историю, этот метод постепенно утрачивает популярность во всем мире в связи с недостаточной эффективностью и появлением более современных методов нуклеотомии, в частности гидродискэктомии. Поскольку выпаривание хрящевой ткани вблизи нервных корешков невозможно, рабочий конец лазерного проводника располагается в центре ядра, т. е. на удалении от грыжевого фрагмента. Гидродискэктомия, напротив, позволяет хирургу безопасно работать вблизи нервных структур. Именно поэтому в клинике предпочтение отдают гидродискэктомии.
Нуклеопластика
Уменьшение размеров пульпозного ядра и тем самым снижение внутридискового давления достигается не только механическим путем, как в случае с нуклеотомией. Нуклеопластика использует введенный через иглу в центральную часть диска специальный радиочастотный зонд. Путем последовательных поступательных движений зондом, сопровождающихся коагуляцией и аблацией тканей при температуре 40—70°С, хирург создает серию каналов в диске. Этот процесс получил название коблации. В ходе нее ткань разрушается до молекулярных составляющих в радиусе примерно 1 мм от зонда. Объем удаленной ткани достигает 1 см3. Показания к нуклеопластике сходны с показаниями к механической нуклеотомии: превалирование в клинической картине корешковых болей, несеквестрированная протрузия умеренных размеров (не более 6 мм), сохранение достаточной исходной высоты диска (т. е. не менее половины от нормальной). В то же время предпринимаются попытки расширить показания к нуклеопластике, т. е. использовать ее для лечения хронических дискогенных болей. Результаты нуклеопластики неоднозначны. Несмотря на отдельные сообщения о частоте успеха до 80%, есть данные о сомнительной эффективности и даже о полном отсутствии эффекта. Техника выполнения, анестезия и ведение пациента после операции такие же, как при гидродискэктомии.
Практика клиники
Нуклеопластика стала очень популярной среди пациентов. Однако по сути она полностью совпадает с лазерной вапоризацией ядра диска. Именно по этой причине в клинике Ортоспайн предпочтение отдается более эффективной процедуре гидродискэктомии.