Одна из причин недостаточной эффективности пункционных методов лечения — невозможность прицельно воздействовать на область структурных изменений в диске. В частности, и механическая, и лазерная нуклеотомия предполагают удаление центральной части ядра. Однако связь между выпавшим фрагментом диска и центральной частью ядра может быть слабой или вообще отсутствовать, особенно в случае множественных трещин в фиброзном кольце и снижения высоты диска.
Самый современный пункционный метод воздействия на межпозвонковый диск — гидродискэктомия. Операцию проводят под атаралгезией в комбинации с местными анестетиками. С 2007 г. данный метод используется в клинике Ортоспайн для лечения патологии поясничных межпозвонковых дисков. Зонд толщиной 3,8 мм (гидрорезектор) имеет два канала — узкий, через который в пульсирующем режиме подается струя физиологического раствора, рассекающая ткань диска на фрагменты, и более широкий аспирационный канал, через который происходит извлечение резецированного материала (рис. 4.2—4.4).
Предварительно выполняется дискография, которая позволяет контрастировать трещины диска и грыжевое выпячивание и облегчает ориентирование во время вмешательства. Рабочую канюлю и зонд вводят через заднебоковой пункционный доступ. Обязательное условие — использование интраоперационной флю-ороскопии (т. е. операция выполняется под контролем электронно-оптического преобразователя). Это необходимо для контроля за положением рабочей канюли.
Рабочий конец гидрорезектора
Техника гидродискэктомии состоит в последовательном введении в диск из заднебокового доступа иглы, проволочного направите ля, тупого расширителя и рабочей канюли. Затем вводят одноразовый рабочий зонд, соединенный с консолью. Поступательные, вращательные, веерообразные движения кончика рабочего зонда позволяют эффективно и быстро удалять ткань диска как из центра пульпозного ядра, так и из области собственно грыжевого выпячивания. Манипулируя зондом, удаляют часть диска в течение 2—3 мин. Во время работы используют физиологический раствор с добавлением антибиотика.
Небольшой размер канюли позволяет ввести ее без значительного смещения корешка и не только удалить грыжевое выпячивание, но и нетравматично выполнить внутреннюю декомпрессию диска, т. е. извлечь из полости диска свободные или слабо связанные с ним фрагменты пульпозного ядра. В результате снижается вероятность рецидива грыжи. Hardenbrook описывает более 40 подобных случаев сочетания микродискэктомии с гидродискэктомией. Автор отмечает достоверное снижение частоты рецидивов грыжи и болевого синдрома после использования гидродискэктомии. В нашей клинике частота успешных результатов пункционной поясничной гидродискэктомии достигает 88%. Гидродискэктомия у специально отобранных пациентов представляется очень перспективным методом хирургического лечения.
Гидрорезектор — основной инструмент для выполнения гидродискэктомии.
Удаление грыжи диска путем гидродискэктомии
Показания к гидродискэктомии:
- хроническая корешковая боль, вызванная подтвержденной протрузией или небольших размеров экструзией межпозвонкового диска, вызывающая сдавление или смещение корешка и не поддающаяся традиционному консервативному лечению в течение 4—6 нед;
- хроническая дискогенная боль, связанная с дегенеративным поражением межпозвонкового диска и формированием грыжевого выпячивания (протрузии) и не поддающаяся традиционному консервативному лечению в течение 4—6 нед.
Противопоказания к гидродискэктомии:
- экструзия диска больших размеров;
- инфекционные заболевания;
- коагулопатии;
- выраженная психологическая составляющая болевого синдрома.
В отличие от других пункционных методов (лазерная вапоризация, нуклеотомия и др.), гидродискэктомия позволяет воздействовать непосредственно на область генератора боли. Отсутствие нагрева ткани в зоне действия зонда, конфигурация рабочего конца зонда позволяют удалять ткань даже из области задней трети фиброзного кольца, трещин фиброзного кольца и прилегающего перидурального пространства без риска травмирования нервных корешков. Кроме того, лазерная вапоризация вызывает выброс медиаторов воспаления, а гидродискэктомия, напротив, удаляет раздражающие вещества из области генератора боли.
После пункционной гидродискэктомии уменьшаются не только корешковые, но и дискогенные боли в спине. Выпадение тканей диска в трещины фиброзного кольца провоцирует дискогенный болевой синдром, а гидродискэктомия позволяет удалить часть диска без дополнительного травмирования волокон фиброзного кольца.
Практика клиники
В нашей клинике удаление грыжи диска с помощью гидрорезектора чаще всего применяется у молодых. Показаниями к такой процедуре служат молодой возраст (часто это спортсмены), сохранение связи грыжевого выпячивания с диском, расположение грыжи в зоне, доступной для такого вмешательства, т. е. в пределах диска, без миграции фрагмента.
Через 30 мин после гидродискэктомии пациенту разрешается вставать и сидеть, а на следующее утро его можно выписать, поскольку в ходе процедуры используется местная анестезия (атаралге-зия). Эффект гидродискэктомии заметен сразу после операции и усиливается в течение ближайшего месяца. Размеры прокола кожи составляют всего 3 мм, что особенно важно для молодых пациентов. Положение пациента во время пункционной гидродискэктомии и общий вид операции представлены на рис. 4.6 и 4.7 (см. цветную вклейку).
С клиническим примером применения гидродискэктомии вы можете ознакомиться в части II «Случаи из клинической практики».