Тканевая инженерия межпозвонковых дисков
Надежды на лечение хронической диско-генной боли связывают с достижениями тканевой инженерии. Было обнаружено, что мезенхимальные стволовые клетки способны дифференцироваться в клетки, подобные клеткам пульпозного ядра межпозвонкового диска, с функцией синтеза протеогликанового матрикса. Несмотря на экспериментальные успехи, клиническое применение этого метода до сих пор не дало результатов. Через год после экспериментальной внутридиско-вой пересадки мезенхимальных стволовых клеток 10 пациентам с дегенеративным поражением диска и подтвержденным дискографией дискогенным характером болевого синдрома интенсивность боли ни у одного из них не уменьшилась. В задачи тканевой инженерии дисков входят создание подходящей матрицы и условий для выживания и функционирования пересаженных клеток, восстановление функции замыкательных гиалиновых пластинок и реставрация фиброзного кольца. В настоящее время этот метод находится в стадии разработки и в медицинской практике пока не применяется.
Лазерная реконструкция диска
В 1993 г. А. И. Марков обнаружил на границе некроза после лазерного выпаривания межпозвонкового диска участки регенерации хрящевой ткани. Этот феномен был детально изучен, и в 1998 г группа ученых (Э. Н. Соболь, А. В. Басков, А. Б. Шехтер) предложили новый подход к лечению дегенеративных заболеваний хрящевых тканей, основанный на управлении полем механических напряжений в ткани под действием кратковременного неразрушающего лазерного излучения. Импульсное лазерное излучение изменяет механические свойства хрящевой ткани, что вызывает регенераторную реакцию. Эксперименты на животных и клинические исследования подтвердили возможность формирования новой хрящевой ткани фиброзно-гиали-нового и гиалинового типов в межпозвонковом диске в ответ на действие неаб-лационного (т. е. не приводящего к удалению или разрушению ткани) излучения волоконного лазера на эрбиевом стекле. Принципиально новый метод лечения дискогенного болевого синдрома с помощью термомеханического лазерного воздействия получил название лазерной реконструкции диска. Клиническая эффективность пункционной лазерной реконструкции диска при хроническом дискогенном болевом синдроме достигает 80%. Фактором, обеспечивающим лечебный эффект, служит в первую очередь термомеханическое напряжение, возникающее в ткани диска при облучении (т. е. механическое воздействие на клетки может активировать регенераторные процессы — пролиферацию, синтез протео-гликанов и т. д.).
Схема лазерной реконструкции диска
Зоны роста нового фиброзно-гиалинового хряща после лазерной реконструкции диска (обозначены темно-серым).
Кроме того, образование и движение в поле напряжения микропузырьков диаметром до нескольких долей микрометра вызывает механическое напряжение и стимуляцию хрящевых клеток, образование субмикронных пор в ткани замыкательных пластинок и фиброзного кольца. Эти субмикронные поры обеспечивают улучшение метаболизма ткани; усиление периодических движений в диске жидких сред и содержащихся в них ионов. Возможно, при этом также происходит активация стволовых или коммитированных клеток, которые становятся источником регенерации хрящевой ткани. Технология лазерной реконструкции позволяет управлять этими процессами, что невозможно сделать другими известными методами физического воздействия (электрическими, радиочастотными, аблационным лазерным и др.). Все эти возможные механизмы в настоящее время изучаются, а методика применения совершенствуется.
На рис. 4.8 и 4.9 представлена схема облучения межпозвонкового диска во время лазерной реконструкции.
Безусловно, дегенеративное поражение межпозвонковых дисков — комплексная проблема, и в настоящее время нет единой методики, позволяющей полностью ее решить. Тем не менее лазерная реконструкция дисков оказалась эффективным методом, который сочетает в себе малую инвазивность хирургического вмешательства и естественные механизмы восстановления хрящевой ткани, что привлекательно как для пациента, так и для врача.
Практика клиники
Клиника практикует метод лазерной реконструкции дисков в течение 10 лет. Это дает основание судить о его высокой эффективности и безопасности. Основное показание к данному виду лечения — хронические дискогенные боли, не поддающиеся традиционной консервативной терапии в течение 4—6 мес. Противопоказанием служит наличие грыжи диска, сдавливающей нервный корешок и вызывающей выраженный корешковый синдром.
Процедура лазерной реконструкции диска выполняется либо на шейном, либо на поясничном отделе позвоночника. Вмешательство проводится в асептических условиях в операционной с использованием местной анестезии, под контролем флюороскопии. Во время пункции диска сохраняется постоянная обратная связь с пациентом, что обеспечивает полную безопасность процедуры и отсутствие риска травмирования нервного корешка. Непосредственно перед лазерным облучением диска выполняется провокационная дискография (см. выше), которая позволяет убедиться в том, что боль связана именно с поражением исследуемого диска. В случае высокой конкордантности болевого синдрома (провокация боли длится несколько секунд) выполняется само облучение диска. Это неаблационное воздействие, то есть во время процедуры ткань диска не удаляется. Нагрев инфракрасным лазером в запрограммированном режиме поддерживается системой обратной связи, встроенной в лазерную установку. Это предотвращает случайный перегрев и термическое повреждение ткани. Точечный нагрев до 70"С сопровождается кавитационным эффектом, обеспечивающим распространение воздействия на весь диск.
На следующее утро после лазерной реконструкции дисков пациент может самостоятельно путешествовать любым видом транспорта. В ближайший месяц мы рекомендуем носить усиленный поясничный бандаж и воздерживаться от тяжелого физического труда и спорта. К нетяжелому физическому труду пациент может возвращаться уже через несколько дней.
Эффект лазерной реконструкции обычно проявляется в первые 2—4 мес после процедуры в виде уменьшения интенсивности дискогенных болей, урежения болевых приступов и их полного исчезновения.
С клиническими примерами применения лазерной реконструкции дисков вы можете ознакомиться в части II«Случаи из клинической практики».