Эндоскопические вмешательства на позвоночнике

В развитии эндоскопической дискэктомии можно выделить несколько направ­лений. При эндоскопической ассистен-ции дискэктомии эндоскоп вводится в операционную рану отдельно от инстру­ментов. Этот метод практически ничем не отличается от обычной микродискэктомии — ни по технике вмешательства, ни по отбору пациентов, ни по результа­там. К таким вмешательствам относится микроэндоскопическая дискэктомия, в том числе операция по Дестандо. Прямой контакт перидурального пространства с внешней средой и размеры операцион­ной раны соизмеримы с обычной микродискэктомией (до 2,5—3 см) и не позво­ляют использовать все преимущества эн­доскопической техники.

При артроскопической, или чрескож-ной эндоскопической дискэктомии рабо­чий и оптический каналы совмещены в одном эндоскопе диаметром не более 7 мм. Такое устройство позволяет в пол­ной мере реализовать минимально инва-зивный подход к лечению дискогенной патологии. Большой вклад в развитие эн­доскопии позвоночника внес P. Kambin, который   описал   трансфораминальный доступ к поясничным дискам. Уже на на­чальных этапах развития эндоскопии по­звоночника P. Kambin подчеркивал раз­ницу между нуклеотомией, т. е. удалени­ем центральной части пульпозного ядра, и чрескожной эндоскопической дискэк-томией, целью которой служит удаление дорсального коллагенизированного фраг­мента, ответственного за механическое и химическое раздражение, а также за ком­прессию нервного корешка. По мере на­копления опыта и появления дополни­тельных инструментов, в частности вы­сокочастотного    электрокоагулятора    и ИАГ-неодимового лазера, область вме­шательства расширилась и теперь вклю­чает не только сам диск, но и структур^ы межпозвонкового   отверстия:   появилась эндоскопическая фораминопластика, при которой возможно удаление мягкой час­ти грыжи диска и расширение стенозиро-ванного межпозвонкового отверстия пу­тем резекции более плотной ткани костей и связок в зоне остеофитов. Kambin и Sa-vitz сообщают более чем о 600 процедурах эндоскопической дискэктомии, произве­денной с 1992 по 1998 г. В 85-92% случа­ев получены отличные, хорошие и удов­летворительные результаты (согласно шкале самооценки и модифицирован­ным критериям Macnab). Повторное хи­рургическое вмешательство потребова­лось менее чем 2% пациентов. У опытных хирургов результаты эндоскопических операций приближаются к результатам открытой микродискэктомии, но сопро­вождаются значительно меньшим интра-операционным травматизмом и более ранним возвращением к труду.

Трансфораминальный доступ имеет ограничения, связанные с возможной узостью межпозвонкового отверстия, миграцией грыжевого секвестра за преде­лы этого отверстия или с высоким поло­жением подвздошного гребня, особенно на уровне позвонков L5—S1. Для опера­ций, которые невозможно проводить с использованием трансфораминального доступа, S. Ruetten разработал междужко-вый (интерламинарньгй) эндоскопиче­ский доступ. По данным проспективного рандомизированного контролируемого исследования, посвященного сравнению трансфораминального или междужкового эндоскопического доступа с традицион­ным микрохирургическим доступом, в течение 2 лет наблюдения 82% из 178 па­циентов вообще не испытывали кореш­ковых болей, а у 14% изредка отмечались боли в ноге. Таким образом, частота успешных операций — 96% — сопостави­ма с результатами традиционного откры­того вмешательства, а частота рецидивов не превышала 6,2%. Наши собственные данные также свидетельствуют об эффек­тивности и о безопасности чрескожной эндоскопической дискэктомии.

Основное показание к чрескожной эн­доскопической дискэктомии — наличие корешкового синдрома, обусловленного сдавлением корешка грыжей межпозвон­кового диска. Однако при широком по­звоночном канале или срединном подсвязочном расположении фрагмента пульпозного ядра компрессия может от­сутствовать. В этом случае самым частым проявлением грыжи диска служит хрони­ческий дискогенный болевой синдром различной степени интенсивности. По­стоянное раздражение хорошо иннерви-рованной продольной связки и дорсаль­ной части фиброзного кольца приводит к тому, что боль в пояснице становится ин­тенсивной, приобретает хронический ха­рактер и трудно поддается лечению. По­пытку применить при этой патологии эн­доскопическое вмешательство предпри­нял Yeung; процедура получила название селективной эндоскопической дискэкто­мии. Цель такого вмешательства — устра­нение причины дискогенной боли путем удаления внутридисковых фрагментов пульпозного ядра, ущемленных в дор­сальных трещинах фиброзного кольца, а также путем лазерного и радиочастотного воздействия, приводящего к модифика­ции и коагуляции дорсальных волокон фиброзного кольца. Пациенты, подверг­шиеся эндоскопическому вмешательству, ранее получали консервативное лечение, оказавшееся неэффективным. Частота успешных эндоскопических операций (отличные и хорошие результаты) в этих сложных случаях составила 43%, а с уче­том удовлетворительных результатов до­стигала 75%. Таким образом, эндоскопи­ческое вмешательство с использованием заднебокового доступа в дорсальной час­ти диска может быть эффективным и при хронической дискогенной боли.

Итак, современные методики чрескож­ной эндоскопической дискэктомии по эффективности вплотную приблизились к традиционной микродискэктомии. Эн­доскопический доступ сохраняет как длинные, так и короткие сегментарные мышцы спины, не требует массивной ко­стной резекции; это позволяет избежать нестабильности в оперированном сег­менте и перидуральных послеоперацион­ных осложнений. По косметическим ре­зультатам эндоскопические операции значительно превосходят традиционную микродискэктомию, т. к. оставляют по­сле себя едва заметный шрам. Перечис­ленные преимущества эндоскопической техники уменьшают опасения пациентов по поводу хирургического вмешательства и снижают вероятность необоснованного затягивания консервативного лечения дискорадикулярного конфликта.

На рис. 4.10—4.12 представлены этапы эндоскопического удаления грыжи в по­ясничном отделе, а также применяемый при этой операции эндоскоп.

Эндоскопическое трансфораминальное удаление грыжи поясничного диска. Пунктирование диска иглой.

Эндоскопическое трансфораминальное удаление грыжи поясничного диска. Захват грыжевого фрагмента инструментом.

Практика клиники

Эндоскопическая техника позволяет уда­лить практически любую грыжу пояснич­ных межпозвонковых дисков. Поэтому в клинике Ортоспайн при лечении этого рас­пространенного недуга все чаще прибегают к эндоскопическим вмешательствам. По­казанием к такому вмешательству слу­жит секвестрированная грыжа межпоз­вонкового диска, вызывающая стойкий ко­решковый синдром. В зависимости от по­ложения и уровня грыжи можно использо­вать боковой доступ через межпозвонковое отверстие или задний доступ через междужковый промежуток. В большинстве случаев операция выполняется под общей анестезией, но иногда применяется мест­ная анестезия (атаралгезия). Разрез кожи при эндоскопической операции не превыша­ет 7 мм, а для его ушивания достаточно одного кожного шва. Главная часть вмеша­тельства — удаление секвестра, после чего выполняется интраоперационная лазерная реконструкция диска, позволяющая стиму­лировать репаративные процессы в диске и уменьшить вероятность рецидива грыжи. Сохранность мышц и связок позволяет уже через 2 ч после операции полностью вос­становить двигательную активность, в том числе возможность садиться. На сле­дующее утро пациента можно выписать. К нефизическому труду разрешается при­ступать через 2 нед после операции.