Стабилизирующие операции на позвоночнике

Подобные операции не относятся к ми­нимально инвазивным вмешательствам, но часто выполняются в практике спинальной хирургии. Поэтому мы считаем необходимым вкратце рассказать об этом виде лечения.

Возможность надежной фиксации по­звонков между собой произвела настоя­щую революцию в хирургии позвоночни­ка. Современная эра стабилизации по­звоночника началась с применения транспедикулярных винтов в 1977 г. (тех­нику разработал F. P. Magerl). С 1977 по 1984 г. Magerl прооперировал 65 пациен­тов с травмой и остеомиелитом позво­ночника. Позже операции с использова­нием фиксаторов позвонков широко рас­пространились, и сейчас каждый спи-нальный хирург использует в своей практике фиксирующие имплантаты.

Необходимость в неподвижной фикса­ции позвонков при их травматическом или опухолевом разрушении не вызывает сомнений (аналогичным образом произ­водят фиксацию отломков в случаях пере­ломов конечностей). Однако при дегене­ративном поражении позвоночника пока­зания к обездвиживанию позвоночного сегмента не столь очевидны. Современ­ные технологии стабилизации позвоноч­ника применяются при хронических бо­лях в спине, спондилолистезе, грыжах межпозвонковых дисков, хроническом болевом фасеточном синдроме, сколиозе. Важную роль при этом играет выявление нестабильности позвоночного сегмента. Это понятие до сих пор четко не опреде­лено. В своих классических работах A. A. White и М. М. Panjabi определяют нестабильность как ситуацию, в которой те или иные позвонки теряют способность смещаться в физиологических пределах без развития неврологического дефицита, грубой деформации позвоночника или бо­лей, ограничивающих трудоспособность.

Иными словами, о клинической неста­бильности говорят, если смещение по­звонков при движении или нагрузке при­водит к неврологическому дефициту, деформации или боли. При субклиниче­ской нестабильности перечисленные симптомы отсутствуют; она выявляется только при целенаправленном рентгено­логическом исследовании позвоночника. Еще в 1944 г. F. Knutsson изучал причины боли при дегенеративном поражении по­звоночника с помощью функциональных спондилограмм в положении сгибания и разгибания позвоночника. White и Panja­bi в 1990 г. разработали объективные кри­терии нестабильности сегмента позво­ночника (табл. 4.1).

Согласно М. М. Panjabi, стабильность позвоночника определяется тремя систе­мами. Позвоночный столб обеспечивает опорную стабильность, мышцы, окружа­ющие позвоночник, создают динамиче­скую стабильность, а нервная система ко­ординирует взаимодействие этих двух структур.

На нашем сайте действует система онлайн-тестирования. С её помощью вы можете найти профильные тесты по хирургии.

В норме все эти три системы работают гармонично. Информация о механиче­ском состоянии позвоночника (положе­ние, нагрузка, перемещение каждого по­звонка в динамике) передается по нер­вным волокнам; нервная система при не­обходимости генерирует адекватный мышечный ответ.

Соответственно, нестабильность по­звоночника может быть следствием пора­жения костных структур (перелом при травме или остеопорозе), связочного ап­парата (при дегенеративных поражениях межпозвонкового диска и суставов), мышц (детренированность мышц, стаби­лизирующих позвоночник, нервно-мы­шечные заболевания). При дегенератив­ном поражении позвоночника вначале страдают межпозвонковые диски. Биоме­ханические свойства позвоночника меня­ются в зависимости от стадии болезни; выделяют фазу дисфункции позвоночно­го сегмента, фазу нестабильности сегмен­та и фазу рестабилизации.

Детренированность мышц и непра­вильное выполнение привычных дейст­вий (нарушения осанки, ходьбы и т. п.) приводит к перегрузке подвижных частей позвоночника, дисков и суставов и слу­жит одной из начальных причин болей в спине. Эти процессы ускоряются при синдроме конституциональной гипер­подвижности суставов, который диагнос­тируется у 55% лиц в возрасте моложе 30 лет, страдающих хроническими боля­ми в спине. Постоянная перегрузка межпозвонковых дисков и суставов приводит к ускорению естественных дегенератив­ных процессов, раннему развитию спон-дилеза, остеохондроза позвоночника и спондилоартроза. Таким образом, дис­функция позвоночного сегмента служит причиной морфологических изменений в межпозвонковом диске, суставах и связ­ках, которые в дальнейшем приводят к развитию нестабильности.

Рисунок 4.13. Транспедикулярная фикса­ция — введение винтов через ножки смежных позвонков и соединение винтов стержнями. Чаще всего сочетается с фик­сацией тел позвонков кейджем.

Рисунок 4.14. Фиксация тел смежных по­звонков кейджем (от английского cage — клетка), введенным в полость предвари­тельно удаленного межпозвонкового дис­ка. Кейдж — это имплантат, наполнен­ный аутокостью или аллокостью. Через 4—6 мес после установки кейджа тела смежных позвонков сращиваются. Фик­сация кейджем обычно сочетается с транспедикулярной фиксацией.

Рисунок 4.15. Фиксация тел смежных по­звонков пластиной и шурупами. Чаще всего сочетается с фиксацией тел позвон­ков кейджем.

Фаза нестабильности сегмента связана с хроническими микро- и макроскопиче­скими изменениями в межпозвонковом сегменте, прежде всего в диске, связках и суставах. Трещины фиброзного кольца, растяжение капсулы фасеточных суста­вов, изменение ориентации этих суста­вов, снижение высоты межпозвонкового диска в связи с повреждением пульпозного ядра — все эти изменения приводят к увеличению объема движений позвон­ков друг относительно друга, т. е. к неста­бильности.

Возникающие параллельно патологи­ческим процессам компенсаторные изме­нения — краевые костные разрастания и остеофиты межпозвонковых дисков, оссификация связок позвоночника, уплотнение и утолщение желтых связок, значительное уменьшение высоты диска, гипертрофия фасеточных суставов — способствуют обратному процессу, т. е. ограничению взаимной подвижности по­звонков (рестабилизации). Подобные из­менения развиваются в ходе длительной эволюции дегенеративного поражения и чаще наблюдаются в пожилом возрасте. Однако раннее возникновение дегенера­тивных изменений в позвоночнике мо­жет привести к рестабилизации сегмента у относительно молодых людей.

Обездвиживание нестабильного сег­мента позвоночника (минимум двух смежных позвонков) приводит к функци­ональному улучшению и ослаблению бо­левого синдрома. Именно на этом тезисе основывалось хирургическое лечение болевого синдрома при дегенеративном поражении поясничного отдела позво­ночника в течение двух последних деся­тилетий. Для стабилизации позвоночного сегмента используют разнообразные кон­струкции (имплантаты): межтеловые кей-джи («протезы диска»), транспедикулярные винты, межостистые фиксаторы, пластины для фиксации тел позвонков (рис. 4.13—4.16). Операции с применени­ем таких конструкций не относятся к малоинвазиным, поэтому в данной книге мы их подробно не обсуждаем. Отметим

лишь, что методики стабилизирующих операций в настоящее время очень хоро­шо отработаны и широко применяются в спинальной хирургии. Надо признать, что в хирургическом лечении дегенера­тивного поражения позвоночника имплантаты широко применяют даже в тех случаях, когда этого можно было избе­жать. В результате возрастают инвазив-ность и стоимость вмешательства. В по­следние годы чрезмерное увлечение стабилизирующими конструкциями при лечении дегенеративного поражения по­звоночника начинает сходить на нет, в первую очередь среди тех хирургов, кото­рые имеют большой опыт в данной обла­сти, и показания к использованию имп-лантатов сужаются.

При спондилолистезе, нестабильном переломе позвонка, явной нестабильно­сти позвонков, грубом сколиозе без при­менения стабилизирующих конструкций невозможно обеспечить хорошие резуль­таты хирургического лечения. Благодаря современным технологиям и методам ин-траоперационной визуализации внедре­ние имплантатов в позвоночник стало рутинным и безопасным. В практике клиники Ортоспайн такие операции вы­полняются постоянно. Они не сопровож­даются большой кровопотерей; уже в первые сутки после вмешательства паци­енту разрешается ходить и сидеть. К не­физическому труду пациент может при­ступать через 2—3 нед, а к физическому труду и спорту — через 2 мес. Спектр им­плантатов, которые используются в на­шей практике, очень широк — это транспедикулярные винты, межтеловые кей-джи, межостистые фиксаторы, пластины для фиксации тел позвонков. В каждом случае выбирается наиболее подходящий вид имплантата и способ фиксации.

Однако использование имплантатов повышает риск хирургических осложне­ний, увеличивает стоимость лечения, удлиняет реабилитационный период. Именно поэтому мы принимаем решение о фиксации позвонков только в тех слу­чаях, когда это абсолютно необходимо. Пожилые пациенты, имеющие множест­во сопутствующих заболеваний, нередко находятся в стадии рестабилизации — несмотря на выраженные дегенеративные изменения позвоночника (грыжа меж­позвонкового диска, спинальный стеноз деформация позвоночника и т. д.), пато­логическая подвижность между позвон­ками у них отсутствует. В таком случае предпочтение, конечно, отдается мини-мально инвазивным вмешательствам. С примерами таких вмешательств можно ознакомиться в части II «Случаи из кли­нической практики». Пациента в возрас­те до 30 лет с грыжей межпозвонкового диска, не имеющего избыточного веса, тоже можно оперировать с применени­ем минимально инвазивных технологий (эндоскопических, пункционных и др.). С другой стороны, пациенту с признака­ми нестабильности позвоночного сегмен­та, страдающему ожирением или занима­ющемуся физическим трудом, может быть показана операция с применением стабилизирующих имплантатов.

Составляя план ведения пациента, не­обходимо учитывать и фактор нейромы-шечной стабилизации позвоночника. Это особенно важно в комплексном консер­вативном лечении и в ходе реабилитации после вмешательств на позвоночнике. В программу консервативного и реабили­тационного лечения в клинике Орто­спайн обязательно включают индивиду­альные занятия по лечебной физкульту­ре, которые направлены на активизацию и укрепление мышц, стабилизирующих позвоночник, и повышение общей двига­тельной активности.

Дифференцированный и взвешенный подход к определению показаний к ста­билизирующим операциям на позвоноч­нике позволяет нам добиваться отличных результатов хирургического лечения во всех возрастных категориях, сокращать сроки реабилитации и повышать доверие пациента к хирургу.