Предубеждение против операций на позвоночнике распространено не только среди пациентов, но и среди врачей. Оно обусловлено, в частности, тем, что на начальных этапах развития спинальной хи-оургии подобные операции были сопряжены с высоким риском осложнений. Причем осложнения были связаны не только с самой операцией, но и с анестезией, и именно последние нередко приводили к тяжелым последствиям. Однако за последние несколько лет сильно изменились не только хирургические, но и анестезиологические аспекты спинальной хирургии. Благодаря внедрению новых методик и препаратов анестезиологическое пособие при операциях на позвоночнике стало, с одной стороны, более эффективным, а с другой — гораздо более безопасным и лучше переносимым.
Ранее для этого вида операций повсеместно применялась нейролептанальге-зия (НЛА), при которой пациенту вводили высокие дозы наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола; НЛА обеспечивала седацию, миорелаксацию и аналгезию. К недостаткам НЛА относятся большая длительность и тяжелый посленаркозный период. Действие фентанила и дроперидола продолжается еще в течение нескольких часов после операции. При этом наблюдаются такие посленаркозные осложнения, как тошнота, рвота, ригидность мышц. Восстановление психомоторных и когнитивных функций происходит лишь через несколько часов. Кроме того, НЛА подразумевает применение интубации и ИВЛ, так как фентанил угнетает дыхательный центр и самостоятельное дыхание становится невозможным. ИВЛ приходится продолжать в течение нескольких часов после операции.
В то же время обезболивающее действие НЛА прекращается сразу после завершения анестезии, и пациенту уже в раннем послеоперационном периоде требуется дополнительное обезболивание, как правило, опять наркотическими анальгетиками. Таким образом, НЛА подразумевает применение высоких доз этих препаратов с их широким спектром нежелательных явлений.
Сегодня применяют в основном ингаляционные анестетики (изофлуран, се-вофлуран, десфлуран) в виде комбинированного эндотрахеального наркоза. Вначале обеспечивают седацию, затем проводят интубацию и вводят ингаляционный анестетик в сочетании с закисно-кисло-родной смесью.
Для седации предпочтительно использовать препараты для в/в анестезии ультракороткого действия, так называемые гипнотики (например пропофол или диприван). Эти препараты вызывают медикаментозный сон продолжительностью несколько минут. Продолжительность анестезии можно варьировать, вводя препарат по 2—3 мл в час с помощью специального внутривенного шприц-насоса. Преимущество препаратов ультракороткого действия — практически моментальное прекращение их действия (пробуждение) после окончания инфузии, недостатки — сравнительно высокая стоимость (в том числе автоматического шприц-насоса): один флакон изофлура-на, достаточный для 5—6 операций, стоит около 70 евро, а шприц-насос — около 3000 евро.
Ранее для седации использовали барбитураты и кетамин (калипсол). Они значительно дешевле и не требуют специального оборудования, но крайне неудобны для анестезиолога и тяжелы для больного: трудно рассчитать оптимальную дозу и управлять анестезией, а на восстановление психических функций уходит несколько часов.
Изофлуран можно вводить через ла-рингеальную маску, без интубации трахеи. Ларингеальная маска плотно примыкает к голосовым связкам, и дыхательная смесь попадает непосредственно в гортань и далее в дыхательные пути. По сравнению с интубацией трахеи ларингеальная маска гораздо безопаснее, но не менее эффективна.
Во время анестезии необходимо следить за степенью обезболивания, показателями гемодинамики, вентиляцией легких и газообменом с помощью стандартного мониторинга АД, ЧСС, пульс- окси-метрии, ЭКГ, капнографии.
Анестезия с использованием изофлура-на и его аналогов имеет ряд преимуществ. Наряду с адекватным обезболиванием она позволяет осуществлять искусственную (управляемую) гипотонию, при которой во время операции АД поддерживается на уровне 85—90/55— 60 мм рт. ст. Такой уровень АД обеспечивает «сухое» операционное поле, способствует уменьшению кровопотери и создает комфортные условия для выполнения операции. Ранее, например, при использовании НЛА, для управляемой гипотонии применяли инфузию нитратов, р-ад-реноблокаторов или ганглиоблокаторов. Анестезия с использованием изофлурана не требует введения дополнительных гипотензивных средств, поскольку позволяет быстро и эффективно снижать АД до требуемого уровня независимо от исходных показателей, а также быстро возвращать этот показатель к норме.
Обладая выраженными обезболивающими свойствами, ингаляционные анестетики в минимальной степени влияют на функции жизненно важных органов. Пробуждение наступает через несколько минут после прекращения подачи анестетика. После окончания анестезии изофлуран и его аналоги быстро выводятся легкими; около 20% препарата метаболи-зируется в печени, не оказывая гепатотоксического действия. В большинстве случаев сознание восстанавливается сразу после окончания анестезии, а тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствуют. При избыточном весе иногда наблюдаются небольшая интоксикация — тошнота, слабость и нарушения равновесия. Дело в том, что изофлуран растворяется в жирах и при ожирении выводится медленнее.
Операция на позвоночнике занимает, как правило, от 1 до 6 ч. Однако с увеличением продолжительности ингаляционного наркоза и, соответственно, дозы изофлурана, ни сроки выведения препарата ни вероятность и выраженность побочных эффектов не повышаются. Это отличает ингаляционную анестезию от НЛА, при которой увеличение продолжительности анестезии и дозы препарата прямо пропорционально тяжести после-наркозного периода.
Резервный метод анестезии при операциях на позвоночнике — спинномозговая анестезия (СМА), которая применяется в сочетании с седацией барбитуратами или небарбитуровыми анестетиками ультракороткого действия. СМА проста в выполнении и не требует сложного анестезиологического оборудования. Тем не менее при операциях на позвоночнике ее применяют достаточно редко. Во-первых, СМА возможна только при вмешательствах на поясничном отделе позвоночника (не выше уровня ТЫ2). При операциях на шейном и грудном отделах СМА не показана в связи с опасностью угнетения дыхания и кровообращения Во-вторых, для осуществления операции на позвоночнике необходима глубокая мышечная релаксация, а СМА обеспечивает релаксацию только нижней половины туловища. В результате в ходе операции могут возникнуть затруднения, в частности, связанные с длительным нахождением пациента в положении на животе. Вызванный таким положением дискомфорт даже в условиях хорошей седации может сопровождаться двигательной активностью, что недопустимо во время микрохирургического вмешательства в зоне жизненно важных структур. Углубление седации для предупреждения двигательной активности крайне нежелательно, поскольку приводит к угнетению самостоятельного дыхания.
В клинике Ортоспайн выполняются в основном малоинвазивные операции. При этих вмешательствах мы применяем следующие виды анестезии. Лазерная реконструкция диска (термодископласти-ка) — самая малоинвазивная из процедур — выполняется под местной анестезией (место прокола инфильтрируют лидокаином). При необходимости дополнительно можно использовать ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства с выраженными обезболивающими свойствами. Мы предпочитаем кетонал для в/в введения: он эффективен и хорошо переносится.
При выполнении кифопластики и вер-тебропластики применяют наркотические анальгетики, поскольку во время операции производится прокол надкостницы и коркового вещества кости иглой для трепанобиопсии. Наркотические анальгетики используются и при гидродискэктомии.
Эндоскопические и стабилизирующие операции, а также декомпрессия диски проводятся под общей анестезией с иь пользованием изофлурана или севофлурана; иногда проводят СМА.