Диагностика и лечение остеопороза

Стандартный метод диагностики остео­пороза — денситометрия (двухэнергети-ческая рентгеновская абсорбциомет-рия — Dual energy X-ray Absorptiometry, DXA). Наиболее информативным счита­ется измерение плотности кости в облас­ти поясничных позвонков (LI—L4) и шейки бедра. Вычисляется абсолютное значение плотности кости (в граммах на квадратный сантиметр), а также Т-крите-рий — разница между плотностью кости пациента и максимальной плотностью кости для данного пола и расы, выражен­ная в стандартных отклонениях. Диагноз остеопороза у лиц старше 50 лет ставят на основании Т-критерия, который показы­вает, насколько плотность кости пациен­та отличается от нормы. Согласно критериям ВОЗ, остеопороз (при котором по­вышен риск переломов) диагностируют если Т-критерий в области позвонков LI—L4   или   шейки   бедра   составляет —2,5 стандартного отклонения и ниже.

В случае компрессионных деформа­ций, особенно множественных и сопро­вождающихся искривлением позвоноч­ника, диагностика остеопороза не состав­ляет труда: достаточно данных рентгено­графии позвоночника, осмотра и анамнеза. Однако таким пациентам все же необходимо выполнить DXA не столь­ко для подтверждения диагноза, сколько для получения исходных показателей плотности кости, по которым в дальней­шем можно оценивать динамику лече­ния. Важно отметить, что у пациентов с выраженными компрессионными дефор­мациями результат DXA в области по­звонков LI—L4 нередко бывает ложноот-рицательным, т. е. показатели плотности кости в норме или даже повышены. Дело в том, что просевший позвонок становит­ся более компактным и воспринимается как зона повышенной плотности. Кроме того, свой вклад в искажение результатов могут вносить кальциноз аорты, склероз замыкательных пластинок, калышфика-ция связок, разрастание остеофитов и другие морфологические изменения, воз­никающие с возрастом и усиливающиеся при кифосколиозе. В таких случаях реко­мендуется ориентироваться на показате­ли в области шейки бедренной кости или проводить дополнительные измерения в дистальной трети предплечья.

Пациентам с острым переломом по­звонка необходимо более подробное об­следование. Если перелом происходит впервые на фоне нормальной формы остальных позвонков, следует исключить другие причины перелома — гиперпаратиреоз, миеломную болезнь, метастати­ческое поражение, обширную гемангио-му тела позвонка. В такой ситуации DXA играет дополнительную, но не определя­ющую роль, поскольку даже положитель­ные результаты, подтверждающие остеопороз, не позволяют говорить об отсутст­вии перечисленных выше заболевании. С другой стороны, отрицательный результат DXA (нормальная или слегка сниженная плотность кости) не означает, отсутствие  остеопороза,  поскольку высокоспецифичное, но малочувстви­тельное исследование, на результат кото­рого может влиять множество факторов. Иногда диагноз остеопороза может быть установлен даже при отрицательном ре­зультате DXA: если перелом возник при минимальной травме и все другие его причины исключены.

Лечение остеопороза

Хирургическое лечение показано при острых переломах тела позвонка (в об­щем случае это «свежий» компрессионный перелом). Чаще всего для уменьше­ния боли и коррекции формы позвонка выполняют вертебропластику и кифопла-стику. Подробнее см. в части II «Случаи из клинической практики».

Эффективность операции зависит от давности травмы. На фоне компрессион­ного перелома происходит уплотнение костной ткани (сминание костных ба­лок). В сочетании с естественными репа-ративными процессами это приводит к спонтанному срастанию перелома в тече­ние 4—6 мес с сохранением деформации позвонка. Поэтому при переломах давно­стью более 6 мес вертебропластика и ки-фопластика, скорее всего, не показаны. Однако при остеопорозе репаративные процессы замедляются, поэтому сраста­ние перелома может отсутствовать, а по­теря костной ткани и лизис позвонка — продолжаться. В подобных случаях укрепление позвонка цементом (вертеб­ропластика или кифопластика) даже в сроки позднее 6 мес с момента перелома может давать положительный эффект — заметное уменьшение болевого синдрома и повышение двигательной активности пациента. Состояние позвонка оценива­ется по данным МРТ и клиническим признакам. На процесс сминания кост­ной ткани, т. е. на продолжающийся пе­релом позвонка, указывает снижение ин­тенсивности сигнала от тела позвонка на Т1-взвешенном изображении и повыше­ние интенсивности сигнала на Т2-взве-шенном изображении. При составлении плана лечения следует также иметь в виду такие признаки остроты процесса, как пальпаторная или перкуторная болезнен­ность остистого отростка поврежденного позвонка. Решение о целесообразности вертебропластики или кифопластики принимают с учетом всех перечисленных факторов.

Итак, хирургическое вмешательство направлено на лечение осложнений ос­теопороза (перелома позвонка) и устра­нение острых проявлений (боли и биоме­ханических нарушений). Для предотвра­щения переломов и восстановления прочности скелета назначают медика­ментозное лечение — препараты кальция и витамина D, а также модуляторы ре­зорбции кости. Самая многочисленная группа модуляторов резорбции — бисфосфонаты (дифосфонаты), которые вы­пускают как для приема внутрь, так и для в/в введения. Бисфосфонаты и стронция ранелат в настоящее время относятся к препаратам первого ряда. Выбор препа­рата для первоначального лечения зави­сит от индивидуальных особенностей па­циента: учитывается наличие сопутству­ющих заболеваний (в том числе болезней ЖКТ), влияющих на переносимость пре­парата, а также стоимость и удобство приема. Лечение проводится в течение нескольких лет до восстановления нор­мальных показателей плотности кости (по данным DXA). В отсутствие перело­мов в анамнезе курс лечения обычно за­нимает 4 года, при наличии переломов — 5 лет. Иногда плотность кости может вос­становиться раньше, чем закончится курс лечения. В ходе лечения этот показатель контролируют ежегодно, положительной динамикой считается прирост не менее чем на 3% в год.