Сгшналъным стенозом называют сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению нервных структур до их выхо­да из межпозвонковых отверстий. Здесь мы рассмотрим поясничный спинальный стеноз, поскольку это самое частое деге­неративное заболевание позвоночника у лиц старше 50 лет.

Позвоночный канал образован дугами и телами позвонков, а также связками позвоночника. Между спинным мозгом, его корешками и стенками позвоночного канала имеется пространство, заполнен­ное рыхлой жировой клетчаткой и спин­номозговой жидкостью. За счет этого пространства возникающее по тем или иным причинам сужение позвоночного канала может быть отчасти компенсиро­вано. Однако прогрессирование стеноза неизбежно приводит к сдавлению спин­ного мозга, нервных корешков и питаю­щих их сосудов и развитию неврологиче­ских нарушений.

Поясничный спинальный стеноз диа­гностируют в том случае, если в пояснич­ном отделе площадь поперечного сечения позвоночного канала меньше 100 мм2 или диаметр позвоночного канала в передне-заднем направлении меньше 12 мм. Выделяют центральный стеноз (сужение собственно позвоночного канала, кото­рый, в свою очередь, может быть цен­тральным и латеральным), фораминаль-ный стеноз (сужение межпозвонкового отверстия), а также сочетанные формы. При центральном стенозе неврологиче­ские нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, а при фораминальном — сдавле­нием исключительно корешков. Сужение может быть ограничено одним позвоноч-но-двигательным сегментом (два смеж­ных позвонка, межпозвонковый диск, фасеточные суставы и поддерживающие связки) либо распространяться на не­сколько двигательных сегментов.

Поясничный спинальный стеноз мож­но классифицировать на основании этио­логии и анатомических изменений. В со­ответствии с этиологической классифи­кацией, предложенной С. С. Arnold!, вы­деляют врожденный и приобретенный (дегенеративный) спинальный стеноз. Врожденный спинальный стеноз может быть идиопатическим, т. е. обусловлен­ным конституциональной узостью позво­ночного канала, либо диспластическим, как, например, при ахондроплазии и не­которых других дисплазиях соединитель­ной ткани.

Приобретенный (дегенеративный) сте­ноз может быть следствием нарушений метаболизма костной ткани (например, при болезни Педжета, рахите, болезни Кушинга), опухолевых и инфекционных поражений позвоночника, посттравмати­ческих изменений, грыжи диска, а также нестабильности, развившейся после хи­рургического вмешательства на позво­ночнике. Самая частая причина дегене­ративного стеноза — спондилоартроз, со­провождающийся компенсаторной ги­пертрофией (разрастанием суставных поверхностей фасеточных суставов, уве­личением толщины желтой связки), фор­мированием суставных синовиальных кист. Все это приводит к уменьшению просвета позвоночного канала. Это так называемый простой спинальный стеноз (без развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента).

Анатомические уровни в кранио-каудальном направлении

Рисунок 5.7. Анатомические уровни в кранио-каудальном направлении.

Формирование спинального стеноза на фоне нестабильности можно представить в виде следующей серии изменений. Дегенерация или грыжа межпозвонкового диска приводит к ослаблению его стаби­лизирующей функции и избыточному смещению тел позвонков друг относи­тельно друга (спондилолистезу). Смеще­ние вышележащего позвонка кпереди от­носительно нижележащего называется антелистезом, кзади — ретролистезом. При грубой нестабильности позвонок может смещаться в сторону (латероли-стез). Классификация смещений позвон­ка по Meyerding основана на степени сме­щения по отношению к поперечнику ни­жележащего позвонка в сагиттальной плоскости. В соответствии с этой классификацией вьщеляют четыре степени сме­щения: 1-я степень — 0—25% 2-я степень — 25—50%, 3-я степень — 50—75%, 4-я степень — 75—100%. Сме­щение более чем на 100%, когда контакт между позвонками практически отсутст­вует, называется спондилоптозом.

Границы анатомических зон в срединно-латеральном направлении

Рисунок 5.8. Границы анатомических зон в срединно-латеральном направлении.

Нестабильность позвоночно-двига-тельного сегмента приводит к перегрузке фасеточных суставов. В ответ на пере­грузку развиваются гипертрофия желтой связки и артроз фасеточных суставов с образованием остеофитов, что приводит к сужению позвоночного канала и меж­позвонковых отверстий. Все это еще больше снижает стабилизирующую фун­кцию фасеточных суставов, т. е. усугубля­ет нестабильность. Так замыкается по­рочный круг спинального стеноза. При значительной перегрузке возможен пере­лом межсуставной части дуги позвонка (спондилолиз); при этом стабилизирую­щая функция соответствующих фасеточ­ных суставов полностью утрачивается.