Сгшналъным стенозом называют сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению нервных структур до их выхода из межпозвонковых отверстий. Здесь мы рассмотрим поясничный спинальный стеноз, поскольку это самое частое дегенеративное заболевание позвоночника у лиц старше 50 лет.
Позвоночный канал образован дугами и телами позвонков, а также связками позвоночника. Между спинным мозгом, его корешками и стенками позвоночного канала имеется пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и спинномозговой жидкостью. За счет этого пространства возникающее по тем или иным причинам сужение позвоночного канала может быть отчасти компенсировано. Однако прогрессирование стеноза неизбежно приводит к сдавлению спинного мозга, нервных корешков и питающих их сосудов и развитию неврологических нарушений.
Поясничный спинальный стеноз диагностируют в том случае, если в поясничном отделе площадь поперечного сечения позвоночного канала меньше 100 мм2 или диаметр позвоночного канала в передне-заднем направлении меньше 12 мм. Выделяют центральный стеноз (сужение собственно позвоночного канала, который, в свою очередь, может быть центральным и латеральным), фораминаль-ный стеноз (сужение межпозвонкового отверстия), а также сочетанные формы. При центральном стенозе неврологические нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, а при фораминальном — сдавлением исключительно корешков. Сужение может быть ограничено одним позвоноч-но-двигательным сегментом (два смежных позвонка, межпозвонковый диск, фасеточные суставы и поддерживающие связки) либо распространяться на несколько двигательных сегментов.
Поясничный спинальный стеноз можно классифицировать на основании этиологии и анатомических изменений. В соответствии с этиологической классификацией, предложенной С. С. Arnold!, выделяют врожденный и приобретенный (дегенеративный) спинальный стеноз. Врожденный спинальный стеноз может быть идиопатическим, т. е. обусловленным конституциональной узостью позвоночного канала, либо диспластическим, как, например, при ахондроплазии и некоторых других дисплазиях соединительной ткани.
Приобретенный (дегенеративный) стеноз может быть следствием нарушений метаболизма костной ткани (например, при болезни Педжета, рахите, болезни Кушинга), опухолевых и инфекционных поражений позвоночника, посттравматических изменений, грыжи диска, а также нестабильности, развившейся после хирургического вмешательства на позвоночнике. Самая частая причина дегенеративного стеноза — спондилоартроз, сопровождающийся компенсаторной гипертрофией (разрастанием суставных поверхностей фасеточных суставов, увеличением толщины желтой связки), формированием суставных синовиальных кист. Все это приводит к уменьшению просвета позвоночного канала. Это так называемый простой спинальный стеноз (без развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента).
Рисунок 5.7. Анатомические уровни в кранио-каудальном направлении.
Формирование спинального стеноза на фоне нестабильности можно представить в виде следующей серии изменений. Дегенерация или грыжа межпозвонкового диска приводит к ослаблению его стабилизирующей функции и избыточному смещению тел позвонков друг относительно друга (спондилолистезу). Смещение вышележащего позвонка кпереди относительно нижележащего называется антелистезом, кзади — ретролистезом. При грубой нестабильности позвонок может смещаться в сторону (латероли-стез). Классификация смещений позвонка по Meyerding основана на степени смещения по отношению к поперечнику нижележащего позвонка в сагиттальной плоскости. В соответствии с этой классификацией вьщеляют четыре степени смещения: 1-я степень — 0—25% 2-я степень — 25—50%, 3-я степень — 50—75%, 4-я степень — 75—100%. Смещение более чем на 100%, когда контакт между позвонками практически отсутствует, называется спондилоптозом.
Рисунок 5.8. Границы анатомических зон в срединно-латеральном направлении.
Нестабильность позвоночно-двига-тельного сегмента приводит к перегрузке фасеточных суставов. В ответ на перегрузку развиваются гипертрофия желтой связки и артроз фасеточных суставов с образованием остеофитов, что приводит к сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Все это еще больше снижает стабилизирующую функцию фасеточных суставов, т. е. усугубляет нестабильность. Так замыкается порочный круг спинального стеноза. При значительной перегрузке возможен перелом межсуставной части дуги позвонка (спондилолиз); при этом стабилизирующая функция соответствующих фасеточных суставов полностью утрачивается.