Анатомическая классификация поясничного спинального стеноза основана на локализации сужения позвоночного канала и особенно полезна для хирургов. На уровне каждого позвоночного сегмента позвоночный канал можно представить в виде серии поперечных срезов в кранио-каудальном направлении и в направлении от срединной линии латерально.
В кранио-каудальном направлении условно выделяют три уровня: уровень ножки (рис. 5.7, А), уровень тела позвонка (рис. 5.7, Б) и уровень диска (рис. 5.7, В). Первый уровень находится между верхней и нижней границами ножки. Уровень тела позвонка расположен между нижней границей ножки и нижней за-мыкательной пластинкой тела позвонка, уровень диска — между нижней замыка-тельной пластинкой вышележащего позвонка и верхней границей ножки нижележащего позвонка.
В срединно-латеральном направлении выделяют три зоны. Центральная зона (рис. 5.8, А), зона латерального Ре«ессуГ* (рис. 5.8, Б) и зона ножки (рис. э.и,,в>-Центральная зона располагается в пределах боковых стенок дурального мешка. Зона латерального рецессуса ограничена внутренним краем ножки позвонка и ду-ральным мешком. Зона ножки располагается между линиями, проведенными через наружную и внутреннюю стенку ножки. Подобное подразделение на этажи и зоны позволяет точно локализовать сужение и помогает планировать хирургическое вмешательство.
В пределах указанных зон располагаются два важных анатомических образования, канал нервного корешка и межпозвонковое отверстие. Канал нервного корешка находится в зоне латерального рецессуса, начинается от рукава корешка на уровне диска и заканчивается там, где спинномозговой нерв пересекает нижнюю медиальную часть ножки позвонка. Верхний этаж межпозвонкового отверстия лежит в промежуточной (межножко-вой) области (рис. 5.9, А), а нижний приходится на уровень диска (рис. 5.9, Б). Три зоны позвоночного канала — центральная, зона латерального рецессуса, зона ножки — соответствуют трем отделам корешка — входному, среднему и выходному (рис. 5.10, А, Б, В соответственно).
Рисунок 5.9. Этажи межпозвонкового отверстия.
Центральный спинальный стеноз чаще всего развивается на уровне межпозвонкового диска в результате формирования остеофитов фасеточных суставов (в основном в области нижнего суставного отростка вышележащего позвонка) и гипертрофии желтой связки. Латеральный спинальный стеноз развивается в зоне латерального рецессуса и межпозвонкового отверстия в результате дегенеративных
Рисунок 5.10. Соответствие зон позвоночного канала отделам нервного корешка.
изменений, подобных тем, что приводят к центральному стенозу. При латеральном стенозе нервные корешки сдавливаются на уровне диска и верхней границы ножки позвонка либо, реже, на уровне нижней границы ножки. В последнем случае стеноз может быть обусловлен разрастанием грануляционной ткани в зоне дефекта межсуставной части дуги на фоне логического (связанного с перегрузочным переломом межсуставной части дуги позвонка) спондилолистеза (рис. 5.11).
Стеноз межпозвонкового отверстия (фо-раминальный стеноз) чаще всего начинается на уровне диска, т. е. на уровне нижнего этажа межпозвонкового отверстия (рис. 5.12).
Клинически значимым такой стеноз становится только при вовлечении в патологический процесс верхнего этажа межпозвонкового отверстия (рис. 5.13).
Именно в этой области проходит выходящий нервный корешок. Корешок может сдавливаться: а) выпавшим фрагментом межпозвонкового диска (рис. 5.14); б) остеофитом, растущим из нижней за-мыкательной пластинки вышележащего позвонка (рис. 5.15) или из верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (рис. 5.16). На уровне ножки стеноз возникает редко. Причиной сдавления в этой области чаще всего становятся фораминальные грыжи диска, врожденное укорочение ножек позвонка или описанный выше спондилолизис межсуставной части дуги позвонка (см. рис. 5.11).
У взрослых спинальный стеноз, как правило, связан с формированием остеофитов в области фасеточных суставов в ответ на дегенеративные изменения межпозвонкового диска. Эти патологические изменения создают условия для развития спондилолистеза и прогрессирования стеноза. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка располагается сверху и медиально и образует латеральную костную стенку центральной части позвоночного канала.
Образование остеофитов в этой области приводит к центральному спинальному стенозу (рис. 5.17). Верхний суставной отросток нижележащего позвонка располагается латерально и кпереди от верхнего. Разрастание костной ткани этого отростка в ответ на дегенерацию суставных поверхностей вызывает сужение боковой части позвоночного канала и межпозвонкового отверстия. Например, остеофит в области фасе-очного сустава между четвертым и пятым поясничными позвонками может сдавливать проксимальную часть пятого нервного корешка в латеральном рецессусе (рис. 5.18).
Рисунок 5.16. Стеноз в области верхнего этажа межпозвонкового отверстия, обусловленный остеофитом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка на фоне сниженной высоты межпозвонкового диска.
Рисунок 5.17. Остеофит нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, вызывающий центральный спинальный стеноз.
Рисунок 5.18. Остеофит фасеточного сустава позвонков L4—L5, сдавливающий корешок L5 в латеральной части позвоночного канала.
В патогенезе спинального стеноза важную роль играет сегментарная нестабильность (патологическая подвижность соседних позвонков относительно друг друга). Она чаще всего развивается при выраженной дегенерации диска (как возрастной, так и постгрыжевой), приводящей к снижению высоты и коллапсу диска. Сегментарная нестабильность приводит к повышению нагрузки на фасеточные суставы, их артрозу и формированию остеофитов. Вызванное дегенеративными изменениями снижение высоты диска приводит к относительному укорочению поясничного позвоночного канала, уменьшению размеров пространства, в котором располагаются корешки конского хвоста. Выпячивание дегенеративно измененного диска в сочетании с одновременной компенсаторной гипертрофией желтой связки усугубляет ситуацию. В развитии дегенеративного поясничного стеноза могут играть роль и другие анатомические факторы. Так, у большинства пациентов с симптомами спинального стеноза площадь поперечного сечения позвоночного канала находится на нижней границе нормы вследствие конституциональных причин, поэтому патологические изменения быстро становятся клинически значимыми.
Сужение позвоночного канала может быть обусловлено протрузиями межпозвонковых дисков и синовиальными кистами в области фасеточных суставов. Такие кисты часто сдавливают нервные корешки и вызывают радикулопатию, как при грыже межпозвонкового диска. При этом клинические проявления усиливаются при физической активности, что типично для поясничного спинального стеноза.
Еще одна возможная причина поясничного стеноза у взрослых — деформация позвоночника (сколиоз), обусловленная дегенеративным заболеванием. В отличие от идиопатического подросткового поясничного сколиоза, который чаще бывает левосторонним, дегенеративный сколиоз взрослых бывает и правосторонним, и левосторонним.
Причиной дегенеративного сколиоза служит асимметричное уплощение диска в сочетании с ротацией позвонков. Дегенеративные изменения могут усиливать предшествующую небольшую идиопати-ческую поясничную деформацию. Ско-лиотические деформации описаны в классификации King, согласно которой выделяют 5 типов сколиоза; данная классификация предназначена для узких специалистов. Сдавление корешков при поясничном сколиозе взрослых часто проявляется корешковой болью, которая может быть связана с физической активностью. Ротация дуги позвонка в зоне изгиба позвоночника обусловлена гипертрофией и подвывихом фасеточных суставов. Кроме того, сдавление диска приводит к сужению межпозвонкового отверстия между смежными ножками позвонков. Замечено, что боль по передней поверхности бедра и голени (вследствие сдавления корешков LI—L3) чаще обусловлена поражением корешков с вогнутой стороны большой поясничной сколиотической дуги.
Иррадиация болей по задней поверхности ноги чаще встречается при поражении корешков с выпуклой стороны поясничной сколиотической дуги. Такая боль вызвана сдавлением поясничных и крестцовых корешков (L4—S1), которые располагаются значительно каудальнее вершины сколиотической деформации.
Частая причина локального спинального стеноза — дегенеративный спонди-лолистез, который обычно возникает между четвертым и пятым поясничными позвонками. По данным Sanderson и Fra-ser, у рожавших женщин дегенеративный спондилолистез встречается вдвое чаше, чем у нерожавших (в исследовании участвовали пациенты старше 50 лет).
Такая локализация спондилолистеза обусловлена ограничением подвижности сегмента между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Указанные анатомические особенности приводят к увеличению сдвигающей силы при движении позвонков L4—L5 во время сгибания позвоночника. Кроме того, сагиттально ориентированные фасеточные суставы на этом уровне хуже противостоят смещающей силе (рис. 5.21). Передний подвывих позвонка вызывает значительное сужение позвоночного канала между нижней поверхностью дуги, нижним суставным отростком четвертого поясничного позвонка и верхней поверхностью задней части тела пятого поясничного позвонка. Спондилолистез обычно не превышает 25—30% переднезаднего диаметра верхней замыкательной пластины пятого поясничного позвонка; при этом дута, нижние суставные отростки четвертого позвонка начинают нависать над телом пятого. Неизбежно развивающаяся гипертрофия фасеточных суставов приводит к сужению позвоночного канала как в центральной части, так и в боковых отделах. Сдавление корешка L4 у таких пациентов обычно возникает только при существенном снижении высоты диска и сужении межпозвонкового отверстия.