Клинические проявления поясничного спинального стеноза

Клинические проявления спинального стеноза обусловлены сдавлением и ише­мией нервных корешков, а также реф­лекторным спазмом паравертебральных мышц.

Центральный и латеральный спинальный стеноз проявляются по-разному. В исследовании Jonsson и Stromqvist у па­циентов с латеральным спинальным сте­нозом боль при ходьбе была менее выра­женной, а боль в покое и ночью — более выраженной, чем у пациентов с централь­ным стенозом.

При центральном стенозе позвоночного канала пациенты чаще всего жалуются на боль, тяжесть и слабость в ногах и боль в пояснице. Жалобы обычно появляются при ходьбе или длительном стоянии, а после кратковременного отдыха исчеза­ют. Облегчение отмечается и при накло­не вперед (симптом «тележки супермар­кета»). Данный симптомокомплекс по­лучил название нейрогенной переме­жающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосуди­стых заболеваниях нижних конечностей.

Рисунок 5.21. Дегенеративный спондило­листез на фоне спондилоартроза и сагит­тальной ориентации суставной щели межпозвонковых суставов.

При фораминальном стенозе наблюдается корешковый болевой синдром («лампас-ная» боль в ноге); возможны признаки радикулопатии — снижение чувствитель­ности и парез мышц в зоне иннервации пораженного корешка.

Причина усиления жалоб при физиче­ской нагрузке — сдавление кровеносных сосудов, не позволяющее обеспечить воз­росшую потребность тканей в кислороде. Развивающаяся в результате ишемия спинного мозга или нервных корешков приводит к возникновению боли и слабо­сти в ногах.

Для детальной диагностики воспользуйтесь онлайн- тестами для врачей по разным специальностям.

Классическое проявление поясничного спинального стеноза — двусторонняя нейрогенная перемежающаяся хромота и преходящая односторонняя или двусто­ронняя боль, распространяющаяся на бедро и голень. Эти симптомы усилива­ются при длительном стоянии, разгиба­нии в пояснице, других нагрузках и уменьшаются в положении сидя и лежа, а также при сгибании в пояснице. Кроме того, пациенты часто жалуются на прехо­дящие ощущения жжения, онемения, тя­жести или слабости в ноге. Однако быва­ет и так, что симптомы наблюдаются только с одной стороны и не связаны с физической нагрузкой. В отличие от сим­птомов перемежающейся нейрогенной хромоты корешковые боли стойкие, носят распространенный характер и часто сочетаются с длительными жалобами на онемение, слабость и боли в ноге, усили­вающиеся при физической нагрузке.

При нейрогенной перемежающейся хромоте, в отличие от сосудистой, симп­томы усиливаются в положении стоя. Ез­да на велосипеде или велотренажере (по­ложение сгибания в пояснице) выявляет сосудистую перемежающуюся хромоту, но не усиливает нейрогенную. При осмотре у пациентов с сосудистой хромо­той обнаруживают ослабление или исчез­новение пульса на пораженной ноге, а также типичные кожные проявления, указывающие на сосудистую недостаточ­ность в нижних конечностях.

Боль в спине у пациентов со спиналь-ным поясничным стенозом обусловлена несколькими причинами. Всегда наблю­дается мышечно-тонический болевой синдром, который нередко сочетается с миофасциальным синдромом. Часто встречается дискогенная боль, обуслов­ленная дегенерацией диска. Боль в пояс­нице, связанная с изменением положения тела, подъемом тяжестей или наклоном вперед, может свидетельствовать о соче­тании нестабильности позвоночного сег­мента с дегенеративным сколиозом или спондилолистезом. Корешковая боль — частый, но не обязательный признак. У пожилых возможно сочетание спиналь-ного стеноза с артрозом опорных суста­вов — тазобедренных и коленных; в слу­чае выраженного артроза суставные боли могут маскировать боль, обусловленную спинальным стенозом. Симптомы спи-нального стеноза могут стать очевидными при повышении физической активности после эндопротезирования сустава. Паци­енты с поясничным спинальным стено­зом сутулятся при ходьбе и поддерживают это положение при стоянии. Боль усили­вается при разгибании в пояснице и ослабляется при сгибании, вероятно, в связи с изменением объема дурального мешка. По данным Dai et al., при сгиба­нии в пояснице объем дурального мешка значительно больше, чем при разгибании.

Baba et al. описывают небольшую груп­пу из семи пациентов с поясничным спи­нальным стенозом, страдавших в допол­нение к нейрогенной хромоте приапиз-мом. ^В редкий симптом возникает при длительно существующем стенозе в ре­зультате дисфункции автономной нерв-ной системы и указывает на выраженное длительное сдавление корешка. После хирургического лечения спинального стеноза приапизм исчез у шести из семи пациентов.

Клинические проявления спинального стеноза часто сочетаются с симптомами грыжи межпозвонкового диска. Ограни­ченная подвижность позвоночника и положительные симптомы натяжения нервов чаще наблюдаются при секвест­рированных грыжах дисков, чем при спинальном стенозе. И при той, и при дру­гой патологии в половине случаев наблю­дается слабость разгибателя большого пальца стопы. Снижение коленного и ахиллова рефлексов чаще возникает при центральном стенозе по сравнению с ла­теральным стенозом и грыжей межпоз­вонкового диска. Нарушения чувстви­тельности (поверхностной и глубокой) чаще встречаются при дегенеративном спинальном стенозе, чем при стенозе, связанном с грыжей диска.

При болях в спине и ногах следует иск­лючить другие заболевания, в том числе опухоли (первичные и метастатические), болезнь Педжета, инфекции (спондилит, дисцит, эпидурит). Внепозвоночные при­чины подобных болей включают пояс­ничную плексопатию, опухоли мягких тканей и периферическую нейропатию. Сходные боли могут наблюдаться при вертельном бурсите и остеоартрозе ко­ленного и тазобедренного суставов. Спи-нальный стеноз может сочетаться с пора­жением периферических сосудов, что затрудняет установление причины болей. У всех пациентов с симптомами нейро­генной перемежающейся хромоты и на­рушением пульсации периферических артерий нижних конечностей следует исключить сосудистую недостаточность, даже если симптомы имеют очевидную связь с положением тела.