Инструментальная диагностика спинального стеноза
У пациентов со спондилоартрозом МРТ часто выявляют многоуровнев спондилез в виде снижения интенси» сти сигнала от межпозвонковых ди снижения высоты межпозвонковых дисков с развитием протрузий. Эти изменения не обязательно вызывают клинически значимое сужение позвоночного канала. К рентгенологическим находкам, с большей вероятностью связанным со спинальным стенозом, относятся спон-дилолистез или дегенеративный поясничный сколиоз. При диагностике спон-дилолистеза могут быть полезны функциональные поясничные спондилограммы. При сколиотической деформации информативны рентгенологические исследования в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении для выявления степени искривления позвоночника, а также смещения отдельных позвонков (дисбаланса). Коррекция дисбаланса — важная часть оперативного лечения таких пациентов.
Диагноз поясничного спинального стеноза может быть подтвержден с помощью МРТ или КТ. Последняя лучше подходит для визуализации костных изменений, особенно в области боковых каналов. Кроме того, с помощью КТ можно отличить желтую связку от дурального мешка и отлично визуализировать изменения в латеральных областях межпозвонкового диска.
В то же время МРТ позволяет лучше диагностировать изменения в мягких тканях и особенно полезна для изучения состояния межпозвонковых дисков. Диагностическая точность МРТ выше, чем у стандартной КТ или традиционной рентгеновской миелографии. МРТ столь же точна и чувствительна, как КТ в сочетании с миелографией. Анализ аксиальных и сагиттальных изображений позволяет всесторонне исследовать центральную часть позвоночного канала и межпозвонковые отверстия. Оценить состояние латерального рецессуса с помощью МРТ сложнее. Из-за наличия областей с очень низкой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении (остеофитов) степень костного стеноза может быть завышена. При сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника МРТ часто недостаточно информативна, поскольку аксиальные изображения не всегда позволяют получить изображение в интересующей врача плоскости. Для оценки состояния поясничного отдела позвоночника целесообразно сочетать КТ и МРТ; нередко требуется и предоперационная миелография.
Самым информативным методом оценки сдавления нервных структур в поясничном отделе позвоночника в настоящее время считается поясничная миелография с последующей КТ. Миелография наиболее специфична при спинальном стенозе, но в силу своей инвазивности используется только при планировании хирургического вмешательства. Первичный диагноз спинального стеноза основывается на МРТ или КТ без контраста. Боковые миелограммы в положении сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника помогают выявить динамический компонент стеноза, вызванный сегментарной нестабильностью (последняя чаще обнаруживается в положении сгибания). Последующая КТ позволяет точнее оценить степень центрального и бокового стеноза, обеспечивает визуализацию межпозвонкового отверстия и латеральных отделов диска.
Электрофизиологические исследования, включая электромиографию, исследование скорости проведения возбуждения по нерву и оценку соматосенсорных вызванных потенциалов, не относятся к рутинным методам диагностики спинального стеноза. У пациентов с сахарным диабетом и поясничным спинальным стенозом электронейромиография и оценка соматосенсорных вызванных потенциалов может быть полезной для дифференциальной диагностики радикулопа-тии, вызванной компрессией корешка в позвоночном канале, и диабетической нейропатии, поражающей периферические моторные и сенсорные нервы. Электронейромиография также может быть полезна для различения острых и хронических поражений корешка. Нормальные показатели электромиограммы не исключают наличия клинически выраженного спинального стеноза. Кроме того, при данном исследовании у пациентов нередко выявляется полирадикулопатия, что снижает его диагностическую ценность. Оценка соматосенсорных вызванных потенциалов до и после физической нагрузки помогает определить, какой именно нервный корешок в наибольшей степени поражен у пациента с центральным поясничным спинальным стенозом. Однако, как уже было отмечено, электронейроми-ографическое исследование не имеет решающего значения в диагностике спинального стеноза.
При планировании лечения очень важно правильно соотнести результаты визуализирующих исследований и клиническую картину, поскольку существуют периоды бессимптомного течения спинального стеноза.
Консервативное лечение клинически выраженного спинального стеноза подразумевает назначение лекарственных средств внутрь и эпидурально, изменение физической активности и ношение корсета. Однако ни один из перечисленных методов не приносит существенного облегчения.
НПВС дают обезболивающий эффект и уменьшают воспаление в зоне компрессии. В определенной степени эффективен габапентин. Одно время в качестве обезболивающего препарата применялся кальцитонин, поскольку было показано, что этот препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы. Однако в дальнейшем выяснилось, что при болях в покое и существенном ограничении ходьбы (менее 300 м) кальцитонин неэффективен. Более поздние исследования доказали неэффективность кальцитонина при болях, вызванных поясничным спинальным стенозом.
Некоторый обезболивающий эффект при спинальном стенозе демонстрирует простагландин Е{(лимапрост), обладающий сосудорасширяющим действием. Однако широкого применения данный препарат не получил.
Из физических упражнений наибольшую пользу может принести укрепление мышц поясничного отдела и их растяжение в сочетании с аэробными нагрузками. Особой популярностью у пациентов пользуются занятия на велотренажере, которые, безусловно, полезны. Однако пациенты нередко отмечают, что такие занятия лучше переносятся в положении поясничного сгибания. Может быть полезной ходьба на беговой дорожке с использованием специальных поддерживающих ремней для разгрузки поясничного отдела позвоночника.
В качестве местного лечения могут применяться тепловые и холодовые процедуры, ультразвук, массаж, электрическая стимуляция, вытяжение позвоночника. Эти методы широко используются в консервативном лечении стеноза, хотя достоверных доказательств их эффективности нет. Willner оценивал применение жестких пластиковых корсетов для уменьшения поясничного лордоза у 48 пациентов с болями в пояснице. После ношения корсета в среднем в течение одного года, двое из семи пациентов со спинальным стенозом полностью избавились от боли, у четверых боли уменьшились, у одного болевой синдром не изменился. Корсет оказался более эффективным для лечения болей при спондилолистезе (13 из 15 пациентов отметили полное исчезновение болей, у двоих боль уменьшилась) и менее эффективным для лечения хронической боли в спине невыясненной этиологии (4 из 24 пациентов отметили полное исчезновение болей, 5 сообщили об уменьшении боли, у 17 эффекта не наблюдалось).
Результаты эпидурального введения стероидов при заболеваниях поясничного отдела позвоночника, включая стеноз, противоречивы. В целом из общего количества эпидурального применения стероидов 30% выполняется при поясничном спинальном стенозе. Механизм локального действия стероидов связан, во-первых, с подавлением выделения медиаторов воспаления и боли (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов). Во-вторых, стероиды способны подавлять проведение импульса по немиелинизирован-ным С-волокнам путем прямой стабилизации мембран нервных клеток. Однако проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эпидурального введения стероидов (80 мг метилпредни-золона) при радикулярных болях, связанных с грыжей межпозвонкового диска или со спинальным стенозом, не выявило эффективности такого лечения. Кроме того, при неэффективности первой инъекции не было обнаружено пользы от повторного введения. В то же время недавнее рандомизированное исследовани эпидурального введения стероидов пд флюороскопическим контролем эффективность лечения у 60% пациентов.
Прочие исследования такого применения стероидных препаратов также демонстрируют неоднозначные результаты.
Комплексный подход к лечению оценен в недавнем двойном слепом рандомизированном исследовании в течение 6 месяцев с участием 29 пациентов с признаками спинального стеноза. Все они получали диклофенак, дважды в день выполняли упражнения на растяжение и силовое укрепление мышц в домашних условиях. В одной группе дополнительно использовали физиотерапию в виде ультразвука, прогревания и чрескожной элек-тронейростимуляции, третья группа получала дополнительно лишь эпидураль-ное введение стероидов. Таким образом, контрольная группа получала лишь НПВС и ЛФК. К концу наблюдения группа получавших физиотерапию, так же как и группа получавших эпидураль-ные введения стероидов, демонстрировала более высокие показатели по сравнению с контрольной группой. Отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома, дистанции ходьбы и т. д. При этом разницы между группой «стероидов» и группой «физиотерапии» получено не было.
Хирургическое лечение. В прошлом при клинически выраженном спинальном стенозе рекомендовали операцию, поскольку считалось, что заболевание неуклонно прогрессирует. Однако оказалось, что состояние пациента может стабилизироваться без хирургического вмешательства. В частности, Johnsson et al. (1992) в течение 4 лет наблюдали за 32 пациентами со спинальным стенозом, не получившими хирургического лечения: оценивались выраженность болевого синдрома и неврологических нарушений, а также появление новых неврологических расстройств. У 15 (47%) пациентов со временем наступило клиническое улучшение, у 12 (38%) состояние не изменилось, и только у 5 (16%) отмечено постепенное ухудшение.
Atlas (2005) в течение 8—10 лет наблюдал за пациентами с симптомами спинального стеноза, получавшими хирургическое и консервативное лечение. Оценивались выраженность болевого синдрома в ногах, а также другие симптомы, связанные с нарушением двигательных функций в поясничном отделе позвоночника. Сразу после операции результаты хирургического вмешательства были значительно лучше, чем результаты консервативной терапии. Однако отдаленные результаты в обеих группах были сходными.
В последнее время появились более убедительные доказательства эффективности хирургического лечения. В частности, 10-летнее наблюдение Chang (2005) подтвердило несомненное преимущество хирургических методов перед нехирургическими. Первое проспективное рандомизированное исследование показало более высокую эффективность хирургического лечения спинального стеноза по сравнению с консервативным. В другом недавнем рандомизированном контролируемом исследовании через 2 года у пациентов из группы хирургического лечения были менее выражены боли в спине и ногах, выше общая работоспособность, чем у пациентов из группы традиционной консервативной терапии (НПВС, ЛФК, физиотерапия). Крупное рандомизированное сравнение (289 пациентов, 2 года наблюдения) результатов хирургического и нехирургического методов лечения спинального стеноза также продемонстрировало гораздо более высокую эффективность хирургического вмешательства.
В настоящее время существуют следующие показания к хирургическому лечению:
- прогрессирующая слабость в ногах;
- постоянные боли в ногах при ходьбе;
- нарушения функций тазовых органов;
- мучительные, невыносимые боли. Цель такого лечения — расширить позвоночный канал и устранить сдавление корешков. Для достижения этой цели традиционно удаляют часть гипертрофированных фасеточных суставов и желтой связки (микродекомпрессия). При выраженном стенозе показано расширенное вмешательство с полным или частичным удалением дуги позвонка (ламинэктомия, гемиламинэктомия). При выраженной нестабильности вмешательство дополняют стабилизирующей операцией. Двусторонняя микродекомпрессия считается наиболее эффективным способом уменьшения болей и улучшения качества жизни.
Двустороннюю декомпрессию корешков можно выполнять из одностороннего доступа: такая операция сегодня наиболее популярна в связи с высокой эффективностью и минимальной хирургической травмой (подробнее см. часть II, случай 17).
Опыт клиники в лечении спинального стеноза свидетельствует о необходимости комплексного, дифференцированного подхода. Если симптомы выражены незначительно, показано пробное консервативное лечение (если ранее оно не проводилось): локальное воздействие на зону максимального стеноза (эпидуральное введение стероидов), уменьшение вторичных проявлений болевого синдрома в виде мышечного спазма и миофасциального синдрома (лечебные блокады миофасциальных узлов и триггерных точек), воздействие на мягкие ткани как в области позвоночника, так и в области конечностей (массаж, физиотерапия), стимуляция метаболических и трофических процессов (парентеральное введение нейротропных и вазотропных препаратов — актовегина, мексидола, трентала и др.), лечебная физкультура.
С другой стороны, длительный анамнез болей (более года), повторные безуспешные попытки консервативного лечения свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства. При грубом неврологическом дефиците (парез, нарушения функций тазовых органов, грубые расстройства чувствительности) следует безотлагательно приступать к хирургическому вмешательству. Современные минимально ин-вазивные методы вмешательства позволяют эффективно решать хирургические задачи и обеспечивают скорейшую реабилитацию и восстановление.