Микрохирургическое удаление межпозвонковой грыжи (микродискэктомия) на уровне позвонков L4—L5
Рисунок CI. MPT поясничного отдела позвоночника, Т2-взвешенное изображение, сагиттальный парамедиальный правосторонний срез. Определяются протрузия диска L5—S1 и экструзия диска L4— L5 со смещением вниз; вертикальный размер выпячивания — 14,68 мм.
Пациентка 24 лет в течение 1,5 года страдала хроническими болями в пояснице и правой ноге. Периодически отмечала «прострелы» и резкое усиление болей в ноге. В последние месяцы перед поступлением наблюдались выраженное обострение боли, иррадиирующей в правую ягодицу, наружную поверхность правого бедра и правой голени, а также парестезии в этих областях. Боли усиливались при физических нагрузках, особенно при ходьбе. При оценке неврологического статуса обнаружены парез разгибателя большого пальца правой стопы выраженностью до 4 баллов, гипестезия в дерма-томе S1 справа, положительный симптом Ласега (возникновение боли при подъеме ноги до 45°). Таким образом, в ходе осмотра выявлены синдромы радикулопатии на уровне L5 и S1 справа.
На МРТ поясничного отдела позвоночника обнаружены дегенеративные изменения в двух межпозвонковых дисках — L4—L5 и L5—S1. В диске L5-S1 на Т2-взвешенном изображении видна протрузия без выраженного сдавления корешка. В диске L4—L5 сформировалась подсвязочная экструзия парамеди-альной и заднебоковой правосторонней локализации с сагиттальным размером до 7 мм с подсвязочной миграцией секвестра вниз; вертикальный размер достигал 14,7 мм (рис. CI, Диагностированы правосторонняя ради^ кулопатия на уровне L5 и частичная правосторонняя радикулопатия на уровне S1 на фоне секвестрированной грыжи диска L4—L5.
Рисунок С2. MPT поясничного отдела позвоночника, Т2-взвешенное изображение, аксиальный срез на уровне середины диска L4—L5. Определяется заднебоковая правосторонняя экструзия диска L4—L5, сагиттальный размер грыжевого выпячивания — 6,95 мм. Отмечается выраженное сдавление корешка L5 справа и деформация дурального мешка.
Рисунок СЗ. МРТ поясничного отдела позвоночника, Т1- и Т2-взвешенное изображение, правосторонний сагиттальный парамедиальный срез через год после операции. Грыжевое выпячивание полностью удалено. Соседний диск L5—S1 без отрицательной динамики.
Пациентке выполнили микрохирургическое удаление грыжи диска L4—L5 (микродискэктомию) с интраоперацион-ной лазерной реконструкцией пораженного диска. Подробнее о методе лазерной реконструкции диска можно прочитать в гл. 4, а также в описании клинического случая № 9. Микродискэктомию проводили под общей анестезией с интубацией трахеи; операция заняла 65 мин. Через 2 ч после пробуждения от анестезии пациентке разрешили вставать и сидеть. При выписке на третьи сутки после операции корешковые боли полностью отсутствовали.
Рисунок С4. МРТ поясничного отдела позвоночника, Т2-взвешенное изображение, аксиальный срез через середину диска L4—L5. Грыжевое выпячивание полностью удалено, устранено сдавление корешка и дурального мешка. Выраженность послеоперационного эпидурального и внутримышечного фиброза минимальна.
Во время контрольного осмотра через год пациентка отмечала отличное самочувствие. Боли в ноге не беспокоили, изредка возникало чувство тяжести в пояснице в вечернее время. На контрольных MPT продемонстрирована полная декомпрессия корешка и дурального мешка; выраженность послеоперационного эпидурального и внутримышечного фиброза минимальна (рис. СЗ, С4).
Обсуждение
В данном случае наблюдается типичная клиническая картина секвестрированной грыжи поясничного межпозвонкового диска. Корешковый болевой синдром длительностью 1,5 года носит хронический характер; это означает, что грыжевое выпячивание возникло более года назад и грыжевой фрагмент представляет собой плотное фиброзное образование, не склонное к лизису или уменьшению размеров. Кроме того, значительная компрессия нервных структур (правого корешка L5, дурального мешка) привела к выпадению двигательных и чувствительных функций (парез разгибателя правого большого пальца, гипестезия в дермато-мах L5 и S1 справа). Секвестрация и миграция фрагмента грыжи усугубляют риск прогрессирования неврологических нарушений. В такой ситуации дальнейшее консервативное лечение мы сочли нецелесообразным и в качестве наиболее обоснованной тактики выбрали микрохирургическое удаление грыжи. Микрохирургическое вмешательство позволяет удалить практически любую грыжу межпозвонкового диска, независимо от ее локализации и наличия мигрировавших грыжевых фрагментов. Воздействие на пара-вертебральные мышцы при этом сводится к минимуму, поэтому уже через 1— 2 сут пациента можно выписать. С первых часов после операции разрешается вертикальная нагрузка, в том числе сидячая. Через месяц можно приступать к лечебной физкультуре, в том числе к аэробным упражнениям.
Микродискэктомия уже много десятилетий служит эталонным методом лечения грыжи межпозвонкового диска. Современная микрохирургическая техника позволяет полностью восстановить трудоспособность. J. Weber et al. наблюдали за 105 спортсменами, перенесшими мик-родискэктомию на одном диске. Через 5 лет хороший и отличный результат лечения был отмечен в 92,4% случаев. К профессиональному спорту вернулись 91,4% участников.