Пациентке 37 лет в клинике была выполнена микродискэктомия по поводу правосторонней грыжи диска позвонков L5—S1. Во время первичной операции грыжа была удалена в виде одного крупного секвестра объемом до 2 см3. В течение 2 лет пациентка чувствовала себя хорошо. Однако она не выполняла упражнения для поддержания осанки и не предпринимала попыток снизить избыточный вес.
При контрольной МРТ выявлены снижение высоты оперированного диска примерно на 50% по сравнению с ин-тактными дисками, протрузия диска L5—S1 без сдавления нервных структур. Послеоперационный эпидураль-ный фиброз практически отсутствовал (рис. С24).
Рисунок С24. MPT поясничного отдела позвоночника после первичной микродискэк-томии на уровне позвонков L5—S1 справа. Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота диска снижена на 50% по сравнению с соседним, определяется протрузия диска L5—S1 без сдавления нервных структур. Эпидуральный и внутримышечный фиброз практически отсутствует.
Через два года после операции пациентка вновь обратилась в клинику в связи с появлением интенсивной боли в пояснице с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и голени. При неврологическом исследовании выявлен легкий парез сгибателей левой стопы выраженностью до 4,5 балла и парез разгибателей большого пальца левой стопы выраженностью до 4 баллов, гипестезия в дерматомах L5 и S1 слева, положительный симптом Ласега слева (возникновение боли при подъеме ноги до 20°). На основании осмотра диагностирована левосторонняя радикуло-патия L5 и S1.
При контрольной МРТ обнаружена гигантская секвестрированная грыжа диска L5—S1. Расположенный в левой части позвоночного канала фрагмент грыжи мигрировал на 19 мм вдоль тела позвонка L5 в краниальном направлении (рис. С25).
Рисунок С25. МРТ поясничного отдела позвоночника через 3 года после удаления левосторонней грыжи диска L5—S1. А. Сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное изображение. Отмечается экструзия расположенного слева грыжевого фрагмента и его миграция на расстояние 19,3 мм в краниальном направлении. Б. Аксиальный срез через верхнюю часть диска L5-S1 и тело позвонка L5, Т2-взвешенное изображение. Размеры экструзии достигают 10 мм; отмечается выраженное сдавление дурального мешка и корешков.
Рисунок С27. MPT поясничного отдела позвоночника через 6 мес после удаления гигантской рецидивной грыжи диска позвонков L5—S1. Сагиттальный срединный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота диска L5—S1 снижена более чем на 50%, признаки грубого эггидурального и внутримышечного фиброза отсутствуют. На аксиальном срезе виден дефект пластины дуги позвонка L5: чтобы достичь мигрировавшего в краниальном направлении грыжевого фрагмента, во время операции пришлось выполнить краевую резекцию дуги.
В связи с гигантскими размерами грыжевого выпячивания было принято решение о повторном удалении грыжи диска. Пациентке выполнили микродискэкто-мию на уровне L5—S1 слева под эндотра-хеальным наркозом. Грыжевой секвестр был удален в виде единого фрагмента (см. рис. С26 на цветной вклейке). Операция продолжалась ПО мин. На рис. С27 представлены данные МРТ через 6 мес после вмешательства.
Успех микродискэктомии обусловлен низкой вероятностью развития рецидива и перидурального рубцового процесса, а также минимальным повреждением мы-шечно-связочного аппарата в ходе операции.
Многие хирурги и сегодня стремятся избежать рецидива грыжи путем более обширного удаления диска. Wilson и Наг-baugh (1981) использовали обширную дискэктомию, после которой частота рецидивов составляла около 4%. В то же время у Williams (1986), сторонника удаления только секвестрированной части диска, без кюретажа, частота рецидивов была лишь немногим выше — 5,5%. Он считал, что спонтанная повторная рецидивная грыжа диска наблюдается лишь в 1,9% случаев, поскольку 2/3 из общего числа рецидивных грыж связаны с новым повреждением межпозвонкового диска. Кроме того, тотальное удаление диска сопряжено с риском послеоперационного дисцита и болей в спине, возможно, вследствие раздражения замыкательных пластинок позвонков.
Ведение пациента с рецидивом грыжи или повторным ишиасом нередко становится самой трудной задачей, с которой сталкивается хирург, оперирующий на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7 до 8%. Показатели успешности повторных операций варьируют. В частности, к прежней работе возвращаются от 44 до 100% пациентов, от корешкового болевого синдрома избавляются 56—88%. Интервал между первичным вмешательством и появлением симптомов рецидива служит важным прогностическим фактором успеха повторного вмешательства: если этот интервал не менее года, эффективность повторной операции высока и сравнима с эффективностью первичной микродискэктомии.
При принятии решения о повторном микрохирургическом вмешательстве важно оценить морфологический субстрат, вызывающий сдавление корешка, выраженность эпидурального фиброза и степень неврологического дефицита. В случае поздних рецидивов грыжевое выпячивание нередко имеет выраженные руб-цовые сращения с задней продольной связкой, корешком или дуральным мешком. Если явного грыжевого секвестра не обнаружено, а сдавление вызвано преимущественно рубцовым процессом, повторные операции (радикулолиз, т. е. освобождение корешка от рубцов) не столь успешны.
Данный клинический случай интересен тактическим решением относительно рецидивной грыжи. В настоящее время в клинике Ортоспайн придерживаются следующей тактики лечения рецидивов поясничной грыжи. Если рецидив возник в первые 1—6 мес после операции, грыжевое выпячивание небольшое (сагиттальные размеры до 5— 6 мм), болевой синдром умеренный, а грубые неврологические дефекты отсутствуют (умеренно выраженный парез — сила мышц более 3 баллов, незначительная гипестезия, сохранность функции тазовых органов), то предпочтение отдают комплексному консервативному лечению. Последнее включает лекарственную и немедикаментозную терапию: прием нестероидных противовоспалительных средств и спазмолитиков; пери-дуральное введение глюкокортикоидов; в/в введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и локальный метаболизм, таких как актовегин, мексидол, трентал и др.; массаж; иглорефлексоте-рапию, ЛФК, индивидуально подобранную физиотерапию и т. д. Такое лечение проводят в течение 2 нед, а затем продолжают поддерживающее лечение препаратами для приема внутрь (НПВС, ва-зоактивные средства и др.) в течение 2—3 мес. В большинстве случаев болевой синдром купируется. На фоне подобной терапии, как правило, уменьшаются размеры грыжевого выпячивания, происходит его организация, ослабляется сдавление нервных структур.
При поздних рецидивах, больших размерах грыжи, выраженном болевом синдроме и значительном неврологическом дефиците предпочитают хирургическое лечение. В таких случаях важно оценить стабильность оперируемого сегмента, поскольку нестабильность служит одним из главных факторов, способствующих рецидиву. В рассмотренном случае перед повторной операцией была оценена степень стабильности сегмента позвонков L5—S1.
Сегмент включает в себя два соседних позвонка и связывающие их образования — межпозвонковый диск, межпозвонковые суставы, переднюю и заднюю продольные связки, комплекс мышц. Клинически стабильность сегмента определяют как его способность переносить физиологические нагрузки без появления боли. Существуют и рентгенологические признаки стабильности. В частности, для нижних поясничных сегментов объем ротационного движения позвонков друг относительно друга в сагиттальной плоскости в норме не превышает 9—10°. Для оценки этих движений используют функциональные спондилограммы. У данной пациентки угол между соседними замы-кательными пластинками при сгибании составил 2°, при разгибании — 5° (рис. С28). По функциональным спонди-лограммам оценивается и степень смещения позвонков друг относительно друга (вышележащего позвонка относительно нижележащего) в сагиттальной плоскости — спондилолистез. Смещение на 1—2 мм в сочетании с увеличением объема ротационных движений расценивается как микронестабильность. Ее причиной обычно служат дегенеративные изменения межпозвонкового диска и фасеточных суставов. Более значительное смещение позвонка расценивается как спондилолистез, который может быть 4 степеней (по Meyerding): 1-я степень — смещение менее 25% поперечника тела, 2-я степень — 25—50%, 3-я степень — 50—75%, 4-я степень — более 75%.
Перед повторной операцией объем движений в поясничном отделе позвоночника не был ограничен. Суммарный объем ротационного движения в сагиттальной плоскости при функциональных рентгеновских пробах составил 7°, т. е. выраженная нестабильность отсутствовала. Поэтому было принято решение провести повторное микрохирургическое удаление грыжи диска. Данное решение оказалось правильным: как и после первичной операции, пациентка быстро реабилитировалась и в течение последующего года чувствовала себя хорошо.