Пациент 30 лет, в течение 1 мес испытывал нестерпимые жгучие боли в пояснице с иррадиацией в правую ягодицу, по наружной поверхности правого бедра, передней поверхности правой голени и тылу правой стопы.
В неврологическом статусе отмечался парез разгибателя большого пальца правой стопы (сила мышц до 4 баллов), парестезии в дерматоме L5 справа, положительный симптом Ласега справа. Диагностирована радикулопатия правого корешка L5.
При МРТ обнаружена гигантская экст-рафораминальная грыжа диска позвонков L5—S1 справа, сагиттальные размеры до 10 мм (рис. С29).
Через месяц от начала заболевания из-за болей пациент не только утратил трудоспособность, но и не мог самостоятельно перемещаться. С учетом большого размера грыжевого выпячивания и заведомой бесперспективности консервативной терапии была выполнена операция — микродискэктомия из парамедиального внеканального доступа. Во время операции грыжевое выпячивание было удалено в виде нескольких крупных фрагментов (общий объем до 2,5 см3) (рис. СЗО). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Продолжительность операции составила 70 мин.
После операции пациент чувствовал себя хорошо, был активизирован через 2 ч и выписан из стационара через 2 сут. В течение последующих 3 мес он предъявлял жалобы на периодические слабо выраженные жгучие боли в правой ноге в дерматоме L5 справа.
Для лечения остаточного болевого синдрома было назначено комплексное консервативное лечение, включавшее однократное перидуральное введение глюкокортикоидов (бетаметазона вале-рата — дипроспана), физиотерапия, массаж спины и обеих ног. На фоне консервативной терапии болевой синдром исчез.
Рисунок С29. МРТ поясничного отдела позвоночника, Т2-взвешенное изображение. А. Сагиттальный срез через область правого межпозвонкового отверстия позвонков L5—S1. Определяется крупный фораминальный грыжевой фрагмент, занимающий значительную часть просвета межпозвонкового отверстия и поджимающий корешок L5 кверху. Б. Сагиттальный срез по срединной линии. Определяется небольшая срединная протрузия диска позвонков L5—S1 без значимой деформации дурального мешка. В. Аксиальный срез через середину диска позвонков L5—S1. В области правого межпозвонкового отверстия определяется гигантский грыжевой фрагмент, занимающий все межпозвонковое отверстие и выходящий в экстрафораминальную область. Корешки и дуральный мешок внутри позвоночного канала интактны
МРТ поясничного отдела позвоночника через 3 мес после операции Т2-взвешенное изображение. А. Сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное и ражение. Высота диска позвонков L5—S1 несколько снижена. Умеренно выраженный рубцовы цесс в экстрафораминальной области, полная декомпрессия корешка.
Обсуждение
Данный клинический случай интересен значительными размерами грыжевого выпячивания, расположенного как в фораминальной, так в экстрафораминальной области. Линейные размеры достигали 10 мм, а объем — более 2,5 см3. Обычно грыжи такой локализации имеют меньшие размеры и обнаруживаются лишь случайно.
При выполнении МРТ по поводу подозрения на фораминальные и экстрафора-минальные грыжи необходимо обязательно изучить сагиттальные срезы, проходящие через межпозвонковые отверстия (рис. С29, А). Информативными могут оказаться и фронтальные срезы, проходящие через плоскости соответствующих корешков и межпозвонковых отверстий.
Диагностика и хирургическое лечение крупных грыж межпозвонковых дисков не представляет трудностей. Однако в данном случае в течение 3 мес после операции наблюдался остаточный корешковый болевой синдром. Боли носили характер гиперпатий, имели жгучий оттенок и, несмотря на небольшую интенсивность, значительно снижали качество жизни. Такое течение послеоперационного периода достаточно типично для экстрафораминальных грыж в связи с тем, что они раздражают спинномозговой ганглий. Консервативное лечение эффективно, но для излечения обычно требуется несколько месяцев. Можно назначить препараты, влияющие на нейропатиче-ский компонент болевого синдрома — катадалон, габапентин, прегабалин. Полезно также интрафораминальное введение глюкокортикоидов.