Лазерная реконструкция дисков шейного отдела позвоночника по поводу хронического дискогенного болевого синдрома в шее и плечевом поясе

Пациент 42 лет обратился с жалобами на хронические боли в шее и межлопаточ­ной  области,   периодические  головные боли, беспокоившие его на протяжении 5 лет с периодами обострений и ремис­сий. В последний год перед операцией боли усилились и участились обострения. В течение последних 2 лет пациент полу­чал консервативное лечение без заметно­го стойкого эффекта. Неврологические нарушения отсутствовали. При осмотре выявлен выраженный миофасциальный синдром в области плечевого пояса с по­вышением мышечного тонуса и болез­ненными  миофасциальными  узлами  в межлопаточной области. Объем движе­ний в шейном отделе позвоночника был несколько ограничен: в крайних положе­ниях возникали болевые ощущения.

При МРТ шейного отдела позвоночни­ка обнаружены умеренно выраженные дегенеративные изменения дисков СЗ— С7 с формированием протрузий, а также небольшие подсвязочные экструзии дис­ков С5—С7 без сдавления нервных струк­тур (рис. С31).

МРТ шейного отдела перед операцией.

С учетом клинической картины, а так­же неэффективности консервативного лечения пациенту была выполнена пунк-ционная лазерная реконструкция четы­рех дисков - СЗ-С4, С4-С5, С5-С6, С6—С7. Интраоперационная провокаци­онная дискография на уровне поражен­ных дисков выявила конкордатный бо­левой синдром в шее и в области лопа­ток, после чего было последовательно проведено лазерное облучение этих дис­ков (см. рис. С32, СЗЗ на цветной вклей­ке). Операция выполнялась под местной анестезией. Среднее время облучения од­ного диска составило около 8 мин. Про­должительность пребывания пациента в операционной — около 50 мин.

Через год после операции состояние пациента было расценено как хорошее. Боли в шее значительно уменьшились (оценка по визуальной аналоговой шкале снизилась с 8 до 1 балла). Улучшилось качество жизни, пациент был полностью удовлетворен результатами лечения.

При контрольной МРТ через год после операции отмечены уменьшение размеров протрузий дисков и усиление сигнала от дисков, особенно заметное на уровне позвонков С5—Сб. В частности, в цент­ральной зоне диска по ходу облучения сформировалась зона усиленного сигна­ла, свидетельствующая о повышении гид­ратации хряща и регенеративных процес­сах (рис. С34).

Обсуждение

В описанном случае вмешательство про­водилось на шейном отделе позвоночни­ка, в отличие от большинства других кли­нических примеров. Это позволяет про­демонстрировать не только высокую эф­фективность лазерных технологий, но и их безопасность даже при операциях на шейном отделе позвоночника, сопряжен­ных с более высоким риском.

Экспериментальные и клинические ис­следования лазерной реконструкции дис­ков показали, что внутридисковое неаб-лационное импульсное лазерное облуче­ние вызывает регенераторную реакцию, которая проявляется пролиферацией со­хранившихся клеток и усилением био­синтеза компонентов матрикса, коллаге­на и аггреканов. Наиболее чувствитель­ными к лазерному излучению оказались ткани пульпозного ядра и внутренней трети фиброзного кольца. В результате регенерации формируется хрящевая ткань фиброзного, гиалинового или, чаще все­го, переходного, фиброзно-гиалинового типа. Последний сочетает в себе черты фиброзного и гиалинового хряща. Струк­тура формирующейся ткани зависит от числа и активности клеток различных фе­нотипов в зоне лазерного воздействия: доминирующий фенотип становится «прообразом» клеток новообразованной ткани, замещающей поврежденные зоны в диске.

Лазерное излучение вызывает измене­ния и в тех участках диска, которые непо­средственно не контактируют с зоной по­вреждения. При лазерной реконструкции активность регенеративных процессов существенно выше, чем при простой ме­ханической деструкции диска, что, по-видимому, обусловлено влиянием ла­зерного излучения на низкодифференци-рованные клетки: активируются «ресурсные» области диска — клетки внутренне­го и переходного слоев фиброзного коль­ца, гиалиновой ткани замыкательных пластин и, возможно, часть клеток пуль­позного ядра. Низкодифференцирован-ные клетки, обладающие высоким про-лиферативным и биосинтетическим по­тенциалом, мигрируют из перечисленных зон в участки, расположенные вблизи зон повреждения. За счет этого обеспечива­ется ускорение и более высокое качество регенерации при лазерном воздействии по сравнению с механической деструк­цией.

Технология лазерной реконструкции дисков значительно отличается от дру­гих методов лечения хронической дис-когенной боли, в частности, от внутри-дисковой электротермальной терапии. Импульсное лазерное облучение вы­зывает формирование однородных круп­ных участков фиброзно-гиалинового, фиброзного или гиалинового хряща в толще диска. Другим отличием лазерной реконструкции дисков служит зона при­ложения облучения — ядро диска; при этом фиброзное кольцо сохраняется ин-тактным. Это важно, поскольку нагрев фиброзного кольца уменьшает механи­ческую стабильность сегмента позво­ночника.

Наш опыт лазерной реконструкции ди­сков показывает, что положительные из­менения наблюдаются более чем в 2/3 случаев (64,1%). Самым распространен­ным было повышение интенсивности сигнала от облученного диска. Кроме то­го, отмечены и другие признаки регене­рации — повышение высоты диска, фор­мирование более четкой структуры его ядра, отражающие более глубокую пере­стройку структуры диска.

Длительное наблюдение (до 5,5 года) за пациентами, перенесшими лазерную ре­конструкцию, свидетельствует о посте­пенном улучшении структуры диска. Та­ким образом, однократное внутридиско­вое неаблационное облучение запускает долговременные процессы тканевой ре­генерации. Ни в одном из случаев не от­мечено усиления дегенеративных изме­нений. То есть лазерная реконструкция диска — это органосохраняющая проце­дура, оставляющая широкие возможно­сти для дальнейшего лечения.

Низкую скорость восстановительных процессов можно объяснить тем, что ла­зерная реконструкция запускает специ­фическую медленную регенерацию, в ча­стности дифференцировку хряща из сое­динительной ткани, в то время как при неспецифической регенерации происхо­дит быстрое формирование грубой соеди­нительной ткани. Структурные измене­ния диска могут быть не видны при МРТ в первые месяцы или даже годы после вмешательства, что не является призна­ком неэффективности воздействия. Реге­нерация хряща диска становится замет­ной лишь через 1—5 лет.