Вертебропластика и кифопластика семи позвонков у пациента с тяжелым остеопорозом и гемангиомой

Пациент 56 лет в течение 7 лет страдал хроническими болями в спине, которые усиливались в вертикальном положении и при физической нагрузке и уменьша­лись в покое (механический ритм болей). Периодически, в периоды обострений, получал консервативное лечение в виде НПВС. На протяжении последних 6 мес боли в пояснице значительно усилились.

При осмотре выявлена значительная пальпаторная и перкуторная болезнен­ность на уровне позвонков L3—L5, осо­бенно в области остистых отростков. Не­врологических нарушений не отмечено.

При МРТ обнаружены переломы и ки-фотическая деформация множества по­звонков: кифотическая деформация в по­звонках С6, С7, Th4, Th5, Thll, Thl2, L2—L5, признаки острого перелома — в позвонках Th5, L2—L4. В теле позвон­ка L1 выявлена крупная гемангиома, за­нимающая половину его тела (рис. С35).

Было проведено обследование для выявления причины множественных, различной давности компрессионных деформаций позвонков. Исключены ги-перпаратиреоз, миеломная болезнь. Ле­карственных препаратов, уменьшающих плотность костной ткани (глюкокортико-иды, противосудорожные средства и др.), пациент не получал. Денситометрия про­демонстрировала значительное снижение плотности кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренных костей ( Т-индекс -4,2 и -3,8 соответственно). Выяснилось, что на протяжении 15 лет пациент страдает хро­ническим панкреатитом с выраженной недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы, нарушением вса­сывания и хронической диареей. Диагно­стирован вторичный остеопороз, вызван­ный хроническим поражением ЖКТ.

Рисунок С35. МРТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника до опера­ции, Т2-взвешенное изображение (А, Б) и Т1-взвешенное изображение (В). Кифоти-ческая деформация позвонков С6, С7, Th4, Th5, Thll, Thl2, L2—L5, признаки остро­го перелома в позвонках Th5, L2—L4. Крупная гемангиома, занимающая половину тела позвонка L1.

Выполнена вертебропластика позвон­ков LI—L4 (рис. С36).

Сразу после процедуры пациент отме­тил значительное (более чем на 50%) ослабление болей. Данный эффект уси­лился в последующий месяц.

В связи с кифотической деформацией других позвонков через 2 мес была вы­полнена пункционная вертебропластика позвонков ТЫ 1 и L5 и кифопластика по­звонка Thl2 (рис. С37).

Рисунок С36. Интраоперационная флюороскопия после вертебропластики по­звонков L2—L4, в которых обнаружены признаки острого компрессионного пе­релома, и позвонка L1, в теле которого находится крупная гемангиома.

Обсуждение

Остеопороз — самое частое метаболиче­ское поражение костей. Он встречается у 30% людей старше 50 лет. Поскольку продолжительность жизни и доля пожи­лых людей в развитых странах растут, распространенность   остеопороза   будет увеличиваться. Помимо первичного остеопороза, обусловленного возрастными изменениями, встречается и вторичный остеопороз, связанный с различными за­болеваниями эндокринной системы, ЖКТ и т. д.

Рисунок С37. Интраоперационная флюороскопия. Этапы кифопластики позвон­ка ТЫ 2. А. В тело позвонка введена фреза. Кифотическая деформация тела позвонка составила 20°. Б. В тело позвонка через рабочую канюлю введен баллон. Начато раз­дувание баллона. Кифотическая деформация тела позвонка составила 17°. В. После того, как баллон был полностью раздут, его удалили, а в созданную полость в теле по­звонка ввели цемент. Кифотическая деформация тела позвонка ТЫ 2 уменьшилась до 15° (коррекция кифоза на 5°). Проведена также вертебропластика тела позвонка Thll. Поскольку цемент начал выходить в полость диска позвонков Th 10—Thll, введение цемента было прекращено. Г. Выполнена вертебропластика позвонка L5. Д, Е. Ко­нечный этап двух операций — вертебропластики позвонков ТЫ1 и LI—L5 и кифо­пластики позвонка ТЫ 2.

Снижение плотности костной ткани позвоночника приводит к двум видам осложнений: острым переломам позвон­ков при незначительной травме и посте­пенному проседанию тела позвонка (мед­ленно нарастающая компрессионная деформация). Только США ежегодно ре­гистрируют около 750 000 случаев пере­ломов позвонков вследствие первичного или вторичного остеопороза. Острые или хронические боли, вызванные внезапным переломом позвонка или постепенной деструкцией тела позвонка с развитием спинального кифоза, значительно влия­ют на повседневную активность и снижа­ют качество жизни. При компрессион­ных переломах позвонков могут наблю­даться депрессия, снижение аппетита, нарушение питания, снижение вентиля­ционной функции легких.

При компрессионном переломе одного позвонка риск перелома других позвонков увеличивается в 5 раз вследствие на­рушения биомеханики позвоночника и прогрессирования болезни. У женщин с компрессионным переломом тела одного позвонка риск смерти возрастает на 23%, у женщин с множественными перелома­ми позвонков — на 34%.

Позже была разработана баллонная кифопластика, при которой в сломанное те­ло позвонка вводят один или два баллона. При раздувании баллонов достигается разведение замыкательных пластинок тел позвонков, уменьшается кифотическая деформация и в теле позвонка формиру­ется полость, в которую затем вводится цемент (см. рис. С38—С40 на цветной вклейке).

Обсуждение

Особенность данного случая в том, что один и тот же вид реконструктивной опе­рации на позвонках выполнили в связи с двумя разными заболеваниями — остеопорозом и крупной гемангиомой тела по­звонка L1.

У пациента выявлены множественные переломы тел позвонков. В первую оче­редь нужно было укрепить позвонки, в которых имелись признаки острого пере­лома — снижение сигнала на Т1-взвешен­ном изображении, неравномерный сигнал на Т2-взвешенном изображении, болез­ненность в области перелома (L2—L4). В позвонках Thll, Thl2 и L5 признаки острого перелома отсутствовали, однако необходимость их укрепления диктова­лась возможным прогрессированием кифотической деформации и большой на­грузкой, которая на них приходится (по­звонки Thll и ТЫ2 располагаются между малоподвижным грудным отделом и по­движными поясничными позвонками).

В теле позвонка ТЫ2 наблюдалась не только кифотическая деформация, но и значительная деструкция центральной части, т. е., по сути, оскольчатый пере­лом. Введение цемента в такой позвонок во время вертебропластики может приве­сти к выходу цемента за пределы тела по­звонка. Поэтому на начальном этапе вме­шательства была выполнена баллонная кифопластика, позволившая создать по­лость внутри тела позвонка, в которую безопасно ввели цемент.

При изучении снимков видно, что в разные позвонки было введено разное количество цемента (от 2 до 8 мл). Это количество каждый раз определяют ин­дивидуально, в зависимости от плотности костной ткани, давности перелома и дру. гих факторов. Прямой связи между коли­чеством введенного цемента и обезбо­ливающим эффектом нет. Обычно д^ достижения хороших клинических р_е. зультатов достаточно заполнить цен­тральную часть тела.

У пациентов с остеопорозом боль уменьшается уже в первые часы и сутки после вертебропластики или кифопластики. Через 2 ч после операции разре­шается вставать, а вечером пациента можно отпустить домой. Иногда боль регрессирует не так быстро, на протяже­нии первых недель после вмешательства.

Современные системы для введения цемента в позвонок позволяют вводить цемент высокой вязкости, что сводит к нулю возможность осложнений, обуслов­ленных утечкой, цемента в позвоночный канал или сосуды.

В описанном случае баллонная кифо­пластика позвонка ТЫ 2 позволила уменьшить кифотическую деформацию на 5°, что благоприятно сказалось на био­механике данного отдела позвоночникам уменьшении болевого синдрома. Вертеб-ропластика и кифопластика — важные методы минимально инвазивного лече­ния острого и хронического болевого синдрома при компрессионных перело­мах позвонков.