Пациентка 47 лет, в течение 6 мес страдала болями в пояснице с иррадиацией в правую ягодицу, по задней поверхности правого бедра и голени. В течение всего этого времени она получала стандартное консервативное лечение по поводу ишиаса, но болевой синдром сохранялся. На МРТ выявлена небольшая фораминаль-ная подсвязочная экструзия на уровне позвонков L5—S1 (сагиттальные размеры до 6 мм) без выраженного сдавления нервных структур (рис. С41). В связи с небольшими размерами грыжи пациентке не предлагали операцию, а продолжали консервативное лечение.
Рисунок С41. МРТ поясничного отдела позвоночника. А. Сагиттальный срез на уровне правых межпозвонковых отверстий и правой латеральной части позвоночного канала, Т1-взвешенное изображение. Определяется подсвязочная экструзия диска L5—S1 (сагиттальные размеры до 6 мм). Б. Аксиальный срез через середину диска L5—S1, T1-взвешенное изображение. Определяется небольшая подсвязочная экструзия (размерами до 4,3 мм) без явного сдавления корешка.
Рисунок С42. Поясничная КТ с миелографией. Сагиттальный срез (А) и аксиальные срезы через срединную часть диска L5—S1 (Б) и через верхнюю замыкательную пластину тела позвонка S1 (В). Определяется фораминальная грыжа, которая вызывает стойкую радикулопатию правого корешка S1 и нарушение циркуляции СМЖ.
Через 6 мес неэффективного лечения пациентка обратилась за консультацией к нейрохирургу. Поскольку на МРТ картина оказалась недостаточно информативной, была выполнена КТ с миелографией. При этом была обнаружена фораминальная грыжа, вызывающая сдавление правого корешка S1 в латеральной части позвоночного канала с блокадой ликворопроводящих путей в данной области (рис. С42).
Пациентке была выполнена микро-дискэктомия из стандартного срединного доступа на уровне позвонков L5—S1 справа. Во время операции была обнажена боковая часть позвоночного канала; после вскрытия задней продольной связки в области межпозвонкового отверстия грыжу удалили в виде множества мелких фрагментов общим объемом до 1,2 см3.
После операции пациентка была полностью активизирована через 2 ч и через 2 сут выписана из стационара. В течение последующих 19 мес самочувствие было отличным, пациентка полностью возобновила профессиональную деятельность (рис. С43, С44 на цветной вклейке).
Обсуждение
Данный случай иллюстрирует клиническое течение и диагностику фораминальной грыжи диска позвонков L5—S1.
Выделяют следующие варианты расположения грыж: срединное, парамедиальное, заднебоковое, фораминальное, экст-рафораминальное. Область фораминального отверстия соответствует ножке позвонка.
Рисунок С43. МРТ поясничного отдела позвоночника через 19 мес после удаления фораминальной грыжи диска L5—S1 справа. А. Сагиттальные срезы, Т1- и Т2-взвешенное изображение. Грыжевого выпячивания на уровне позвонков L5—S1 нет. Б. На аксиальном срезе отмечается полная декомпрессия корешка S1 справа.
В межпозвонковом отверстии, в верхнем его этаже, располагается выходящий нервный корешок (на уровне диска L1— L2 — корешок L1, на уровне диска L5—S1 — корешок L5 и т. д.
Грыжи разной локализации вызывают радикулопатию разных корешков. Срединные, парамедиальные и заднебоковые грыжи на уровне L4—L5 могут сдавливать корешок L5. При больших размерах грыжи отчасти страдают и корешки, идущие в дуральном мешке (SI—S5). Поэтому при крупных экструзиях может наблюдаться радикулопатия двух и более корешков, вплоть до развития синдрома конского хвоста (см. рис. С47, С48 на цветной вклейке).
Небольшие фораминальные грыжи бывают бессимптомными или вызывают лишь редкие, слабо выраженные боли в спине, в том числе корешковые.
Более крупные фораминальные грыжи (обычно более 7—8 мм в диаметре) могут вызывать радикулопатию как входящего, так и выходящего корешков .
В описанном случае фораминальная грыжа оказалась небольшой, (сагиттальные размеры до 5—6 мм, см. рис. С41). Отсутствие грубого сдавления дурального мешка нередко вводит в заблуждение врачей, которые полагают, что столь небольшая грыжа не должна вызывать клинических проявлений. Однако на формирование болевого синдрома влияют не только размеры грыжи, но и расположение грыжевого выпячивания, его консистенция, подвижность нервного корешка. В случае стойкой корешковой боли и отсутствия явных признаков сдавления нервных структур по данным МРТ целесообразно выполнять КТ с миелогра-фией. Это инвазивное исследование позволяет четко оценить циркуляцию СМЖ в дуральном мешке и выявить даже незначительное сдавление нервного корешка (см. рис. С42). В данном случае наблюдалось полное сдавление левого корешка L5 фораминальной грыжей. При обнаружении сдавления корешка целесообразно выполнить декомпрессию, в данном случае это была микродискэктомия.