Пациентка 47 лет, в течение 6 мес страда­ла болями в пояснице с иррадиацией в правую ягодицу, по задней поверхности правого бедра и голени. В течение всего этого времени она получала стандартное консервативное лечение по поводу ишиа­са, но болевой синдром сохранялся. На МРТ выявлена небольшая фораминаль-ная подсвязочная экструзия на уровне позвонков L5—S1 (сагиттальные размеры до 6 мм) без выраженного сдавления нервных структур (рис. С41). В связи с небольшими размерами грыжи пациент­ке не предлагали операцию, а продолжа­ли консервативное лечение.

МРТ поясничного отдела позвоночника

Рисунок С41. МРТ поясничного отдела позвоночника. А. Сагиттальный срез на уров­не правых межпозвонковых отверстий и правой латеральной части позвоночного ка­нала, Т1-взвешенное изображение. Определяется подсвязочная экструзия диска L5—S1 (сагиттальные размеры до 6 мм). Б. Аксиальный срез через середину дис­ка L5—S1, T1-взвешенное изображение. Определяется небольшая подсвязочная экст­рузия (размерами до 4,3 мм) без явного сдавления корешка.

Поясничная КТ с миелографией.

Рисунок С42. Поясничная КТ с миелографией. Сагиттальный срез (А) и аксиальные срезы через срединную часть диска L5—S1 (Б) и через верхнюю замыкательную плас­тину тела позвонка S1 (В). Определяется фораминальная грыжа, которая вызывает стойкую радикулопатию правого корешка S1 и нарушение циркуляции СМЖ.

Через 6 мес неэффективного лечения пациентка обратилась за консультацией к нейрохирургу. Поскольку на МРТ карти­на оказалась недостаточно информатив­ной, была выполнена КТ с миелографией. При этом была обнаружена фора­минальная грыжа, вызывающая сдавление правого корешка S1 в латеральной части позвоночного канала с блокадой ликворопроводящих путей в данной об­ласти (рис. С42).

Пациентке была выполнена микро-дискэктомия из стандартного срединно­го доступа на уровне позвонков L5—S1 справа. Во время операции была обна­жена боковая часть позвоночного кана­ла; после вскрытия задней продольной связки в области межпозвонкового от­верстия грыжу удалили в виде множест­ва мелких фрагментов общим объемом до 1,2 см3.

После операции пациентка была пол­ностью активизирована через 2 ч и через 2 сут выписана из стационара. В течение последующих 19 мес самочувствие было отличным, пациентка полностью возоб­новила профессиональную деятельность (рис. С43, С44 на цветной вклейке).

Обсуждение

Данный случай иллюстрирует клиниче­ское течение и диагностику фораминальной грыжи диска позвонков L5—S1.

Выделяют следующие варианты распо­ложения грыж: срединное, парамедиальное, заднебоковое, фораминальное, экст-рафораминальное. Область фораминального отверстия соответствует ножке по­звонка.

МРТ поясничного отдела позвоночника через 19 мес после удаления фораминальной грыжи диска L5—S1

Рисунок С43. МРТ поясничного отдела позвоночника через 19 мес после удаления фораминальной грыжи диска L5—S1 справа. А. Сагиттальные срезы, Т1- и Т2-взвешенное изображение. Грыжевого выпячивания на уровне позвонков L5—S1 нет. Б. На аксиальном срезе отмечается полная декомпрессия корешка S1 справа.

В межпозвонковом отверстии, в верх­нем его этаже, располагается выходящий нервный корешок (на уровне диска L1— L2 — корешок L1, на уровне дис­ка L5—S1 — корешок L5 и т. д.

Грыжи разной локализации вызывают радикулопатию разных корешков. Сре­динные, парамедиальные и заднебоковые грыжи на уровне L4—L5 могут сдавливать корешок L5. При больших размерах гры­жи отчасти страдают и корешки, идущие в дуральном мешке (SI—S5). Поэтому при крупных экструзиях может наблю­даться радикулопатия двух и более ко­решков, вплоть до развития синдрома конского хвоста (см. рис. С47, С48 на цветной вклейке).

Небольшие фораминальные грыжи бы­вают бессимптомными или вызывают лишь редкие, слабо выраженные боли в спине, в том числе корешковые.

Более крупные фораминальные грыжи (обычно более 7—8 мм в диаметре) могут вызывать радикулопатию как входящего, так и выходящего корешков .

В описанном случае фораминальная грыжа оказалась небольшой, (сагитталь­ные размеры до 5—6 мм, см. рис. С41). Отсутствие грубого сдавления дурального мешка нередко вводит в заблуждение врачей, которые полагают, что столь небольшая грыжа не должна вызывать кли­нических проявлений. Однако на форми­рование болевого синдрома влияют не только размеры грыжи, но и расположе­ние грыжевого выпячивания, его конси­стенция, подвижность нервного корешка. В случае стойкой корешковой боли и от­сутствия явных признаков сдавления нервных структур по данным МРТ целе­сообразно выполнять КТ с миелогра-фией. Это инвазивное исследование по­зволяет четко оценить циркуляцию СМЖ в дуральном мешке и выявить даже не­значительное сдавление нервного кореш­ка (см. рис. С42). В данном случае на­блюдалось полное сдавление левого ко­решка L5 фораминальной грыжей. При обнаружении сдавления корешка целесо­образно выполнить декомпрессию, в дан­ном случае это была микродискэктомия.