У пациентки 52 лет ночью внезапно поя­вилась боль в пояснице и левой ноге в виде «жгучего прострела». В течение последующего месяца боль беспокои­ла пациентку постоянно. Кроме того, периодически появлялось онемение в левой стопе. Невропатолог поставил диагноз «поясничный остеохондроз, люмбоишиалгия» и назначил консерва­тивное лечение, основу которого состав­ляли НПВС.

При поступлении в клинику обнаруже­ны признаки острой левосторонней ради-кулопатии корешка S1 — боли по задней поверхности левой ноги, отсутствие лево­го ахиллова рефлекса, гипестезии в левом дерматоме S1, положительный симптом Ласега слева (возникновение боли при подъеме ноги до 40°). При осмотре выяв­лены умеренное ограничение движений в поясничном отделе позвоночника вслед­ствие боли и выраженный миотониче-ский синдром.

При МРТ в поясничном отделе обна­ружено округлое объемное образование на уровне межпозвонкового диска L5—S1 в вентральном отделе позвоночного кана­ла размерами 2 х 10 х 24 мм. Оно тесно прилегало к диску и межпозвонковому суставу, занимало левую парамедиальную и латеральную область канала, оттесняя дуральный мешок и левый корешок S1, имело неоднородный сигнал на Т2-взве-шенном изображении и однородный повышенный сигнал на Т1-взвешен­ном изображении. В Т2-взвешенном ре­жиме обнаруживалась тонкая капсула (рис. С51).

Дифференциальный диагноз прово­дился между синовиальной кистой, кис­той мозговой оболочки, грыжевым секве­стром и эпидуральной гематомой. С уче­том неэффективности консервативного лечения, нарастания болевого синдрома и больших размеров образования было выбрано хирургическое лечение.

В плановом порядке под общей анесте­зией была выполнена левосторонняя ин-терламинотомия позвонков L5—S1: час­тично удалена желтая связка между плас­тинами смежных позвонков и проведена краевая резекция этих пластин на протя­жении не более 3 мм для расширения междужкового промежутка. После удале­ния желтой связки, выделения дурально-го мешка и корешка была произведена их медиальная тракция, при которой в вент­ральных  отделах  позвоночного  канала обнаружено образование бурого цвета с напряженной капсулой, имевшей спайки с вентральной поверхностью корешка и дурального мешка. После вскрытия кап­сулы под давлением выделились сгустки крови темно-бурого цвета с элементами зеленоватых отложений. Сгустки были удалены путем аспирации. После удале­ния гематомы, а также частичного удале­ния капсулы возникло выраженное кро­вотечение из перидуральных вен, однако ни сосудистых мальформаций, ни вари­козного расширения вен не обнаружено. Кровотечение было остановлено с по­мощью электрокоагуляции, перекиси во­дорода и гемостатического рассасываю­щегося материала Surgicel, фрагмент ко­торого был уложен в область эпидураль-ного венозного сплетения в латеральном отделе позвоночного канала. Гистологи­ческое исследование образования выяви­ло организованное кровоизлияние с при­знаком гемолиза эритроцитов и пленка­ми фибрина.

MPT поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срединный

Рисунок С51. MPT поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срединный (А, Б) и аксиальный (В) срезы на уровне диска L5—S1, Т1- и Т2-взвешенное изображе­ние. Определяется объемное образование парамедиальной локализации на уровне ди­ска L5—S1 позвонков, в непосредственной близости от фасеточного сустава и диска.

В первые часы после операции кореш­ковые боли полностью исчезли. Паци­ентка   получала   стандартное   лечение (обезболивание с помощью НПВС, антибиотикопрофилактика)  и  на  третьи сутки была выписана из клиники. При контрольной МРТ поясничного отдела позвоночника через год после операции никаких следов кровоизлияния и сосу­дистых аномалий не обнаружено. Не вы­явлено и прогрессирования дегенератив­ного поражения межпозвонковых дис­ков и суставов. В течение года после операции пациентка чувствовала  себя хорошо. Боли в спине или ноге пол­ностью исчезли; уже через 3 нед после операции пациентка вернулась к преж­ней трудовой деятельности (рис. С52).

Обсуждение

Причины спинальных эпидуральных ге­матом многообразны — травма, ятроген-ные воздействия, сосудистые нарушения, коагулопатия. Однако в анамнезе у дан­ной пациентки не было факторов, кото­рые могли бы спровоцировать образова­ние гематомы, таких как прием антикоа­гулянтов, хирургическое вмешательство, травма позвоночника. Изредка встреча­ются спонтанные спинальные эпидураль-ные гематомы, возникающие без види­мой причины. В обзоре R. J. Groen и Н. A. van Alphen (1996) представлены 333 подобных случая. У 12% пациентов гематомы локализовались в поясничном отделе. Были исключены такие причины гематом, как травматические вывихи и переломы позвонков, эпидуральная анес­тезия или люмбальная пункция, хирурги­ческое вмешательство, опухоли в позво­ночном канале. В возрасте моложе 40 лет гематомы чаще локализуются в шейном и грудном отделе, у пациентов старше это­го возраста — в нижележащих отделах по­звоночника. По данным Н. R. Boyd и В. L. Pear, гематомам, располагающимся каудальнее конуса спинного мозга, чаще свойственно хроническое течение,  по­скольку корешки конского хвоста более устойчивы к компрессии, чем сам спин­ной мозг. Эгшдуральная гематома обыч­но локализуется в дорсальных отделах позвоночного канала.

MPT поясничного отдела позвоночника через год после удаления эпи¬дуральнои гематомы на уровне позвонков L5—S1

Рисунок С52. MPT поясничного отдела позвоночника через год после удаления эпи­дуральнои гематомы на уровне позвонков L5—S1 слева. Сагиттальные (А, Б) и акси­альный (В) срезы на уровне диска позвонков L5—SI, T1-, Т2-взвешенное изображе­ние. Гематома полностью удалена, послеоперационные эпидуральные и внутримы­шечные рубцовые изменения минимальны.

Здесь мы описали случай хронической поясничной эпидуральнои гематомы, по клиническим и рентгенологическим признакам сходной с секвестрирован­ной поясничной грыжей межпозвонко­вого диска.

При обнаружении объемного образова­ния в эпидуральном пространстве в обла­сти поясничных сегментов спинного моз­га дифференциальный диагноз проводят с опухолью, синовиальной кистой, кис­той мозговой оболочки, дермоидной кис­той, липомой, секвестрированной гры­жей межпозвонкового диска и эпиду­ральнои гематомой. Уточнить диагноз можно с помощью МРТ. Интенсивность сигнала от гематомы зависит от накопле­ния продуктов окисления гемоглобина, гемолиза эритроцитов и фагоцитоза, т. е. от давности кровоизлияния.

В описанном случае неоднородный ин­тенсивный сигнал на Т1- и Т2-взвешен-ных изображениях, а также наличие кап­сулы позволили предположить эпидуральную хроническую гематому. Интра-операционные макроскопическое и гистологическое исследования подтвер­дили хронический характер гематомы.

Данный случай интересен тем, что и клиническая картина, и результаты МРТ наводили на мысль о дегенеративном по­ражении позвоночника (синовиальная киста, секвестрированная грыжа). В литера­туре описаны похожие случаи, в которых диагноз эпидуральнои гематомы устанав­ливался только в ходе операции. В нашем случае дегенеративные изменения в дис­ке L5—S1 были незначительными, что свидетельствовало в пользу гематомы.

Обсуждается связь между спонтанны­ми эпидуральными поясничными гема­томами и предшествующими дегенера­тивными изменениями межпозвонковых дисков. В частности, в одном из исследо­ваний 14 из 18 описанных поясничных эпидуральных гематом сочетались с не­большими грыжами дисков или разрыва­ми   фиброзного   кольца   прилежащего межпозвонкового диска. То есть причи­ной эпидуральнои гематомы могло стать венозное кровотечение,  вызванное по­вреждением  фиброзного  кольца диска или грыжей диска. В описанном нами случае ни протрузии, ни экструзии дис­ка L5—S1 не наблюдалось, однако причи­ной кровоизлияния мог стать дорсальный разрыв фиброзного кольца диска. Боль­шинство спонтанных эпидуральных ге­матом  располагаются  дорсально,  чему способствует слабость стенки радикулярных или эпидуральных вен. Поэтому дор­сальные и вентральные поясничные кро­воизлияния могут иметь различную этиологию.

Острые эпидуральные спинальные кровоизлияния нередко разрешаются спонтанно. Поэтому при наличии хотя бы минимального улучшения пациента можно вести консервативно. Однако от­рицательная неврологическая динамика, риск развития грубого неврологического дефицита, в частности каудасиндрома, заставляют прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Использованный в данном примере минимально инвазивный микрохирурги­ческий доступ оказался достаточным для удаления гематомы и обеспечения гемо­стаза.

Таким образом, спонтанная эпиду-ральная поясничная гематома может имитировать широко распространенную дегенеративную поясничную патологию, в том числе секвестрированную грыжу диска. Сопоставление клинических дан­ных и результатов визуализирующих ис­следований позволяет вовремя поставить диагноз и своевременно провести хирур­гическое лечение.