Удаление грыжи межпозвонкового диска L4—L5 эндоскопическим междужковым доступом

Пациентка 33 лет в течение 4 мес страда­ла хроническими болями в пояснице с иррадиацией в правую ягодицу, по зад­ней поверхности правого бедра, наруж­ной поверхности правой голени в боль­шой палец правой стопы. Консерватив­ное лечение облегчения не приносило.

При осмотре выявлен умеренный парез разгибателя большого пальца правой сто­пы (мышечная сила до 4 баллов), гипестезия в дерматоме L5 справа, положи­тельный симптом Ласега справа (возник­новение боли при подъеме ноги до 30°), на основании чего была диагностирована радикулопатия корешка L5 справа. Кро­ме того, у пациентки наблюдался выра­женный анталгический правосторонний сколиоз.

При МРТ обнаружена секвестрирован­ная правосторонняя парамедиальная грыжа диска L4—L5 (сагиттальный раз­мер до 9 мм, вертикальный — до 16 мм, рис. С53).

С учетом неэффективности консерва­тивного лечения пациентке была выпол­нена операция — эндоскопическое удале­ние грыжи диска L4—L5 междужковым доступом (рис. С54). Операция проводи­лась под эндотрахеальным наркозом и продолжалась 55 мин.

Грыжа межпозвонкового диска была удалена в виде одного большого и нескольких мелких фрагментов общим объемом до 2,3 см³ (см. рис. С55, С56 на цветной вклейке).

Через 2 ч после операции пациентка была активизирована, а на следующее ут­ро — выписана из стационара. К труду приступила через 2 нед после операции.

Рисунок С53. MPT поясничного отдела позвоночника. Парамедиальный сагит­тальный (А) и аксиальный (Б) срезы через межпозвонковый диск L4—L5, Т2-взве-шенное изображение. Правосторонняя парамедиальная секвестрированная гры­жа диска L4—L5, сдавливающая спинно­мозговой корешок и дуральный мешок. Низкая интенсивность сигнала от диска L4—L5 («темный диск») свидетельствует о дегенеративном поражении хряща.

Рисунок С54. Поясничная спондилогра-фия в прямой проекции. Широкие меж-дужковые промежутки на уровнях L4—L5 и L5—S1 позволили свободно выполнить эндоскопическое вмешательство из меж-дужкового доступа.

Обсуждение

В последние десятилетия поясничная дискэктомия стала самым распростра­ненным нейрохирургическим вмешатель­ством; в США ежегодно выполняется около 300 000 таких операций. Боль в нижней части спины — самая частая при­чина ограничения двигательной активно­сти у взрослых моложе 45 лет. Только в 2% случаев эта боль служит острым про­явлением грыжи межпозвонкового диска, но на этих пациентов приходится до 30% всех затрат, связанных с лечением боли в нижней части спины.

Эталонным вмешательством на пояс­ничных дисках служит микродискэкто-мия. Она дает хорошие результаты, од­нако после открытого вмешательства обычно развивается эпидуральный фиб­роз. Это осложнение всегда можно уви­деть при МРТ, а в 10% случаев оно со­провождается   клиническими  проявлениями и затрудняет проведение повторной операции. Кроме того, от­крытая операция приводит к ятрогенной дестабилизации позвоночника. Это обу­словлено повреждением позвоночных и околопозвоночных структур в зоне до­ступа, в том числе нервных окончаний, относящихся к дорсальным ветвям спинномозговых нервов. Микрохирур­гические операции, напротив, позволя­ют уменьшить повреждение тканей и свести к минимуму последствия такого повреждения. Эндоскопические опера­ции давно стали стандартом во многих областях хирургии. У пациентов с пато­логией поясничных дисков чаще всего применяют чрескожный трансфорами-нальный и междужковый эндоскопиче­ский доступ, а также эндоскопическую ассистенцию дискэктомии.

Эндоскопическая ассистенция по объ­ему вмешательства приближается к тра­диционной микродискэктомии. Через открытую, хотя и небольшую рану раз­мером около 2,5 см с использованием ранорасширителей вводится эндоскоп для контроля за вмешательством. При этом перидуральное пространство и нер­вные структуры контактируют с внеш­ней средой.

Мы предпочитаем чрескожный эндо­скопический доступ к межпозвонковому диску, который позволяет минимизиро­вать операционную травму. Полностью исключается прямой контакт периду-ралъного пространства с воздушной сре­дой и образование характерного для от­крытого вмешательства перидурального рубца. С появлением спинальных эндо­скопов, совмещающих в одном инстру­менте рабочий, промывной и оптический каналы, стало возможно использование заднебокового трансфораминального и междужкового доступа к межпозвонково­му диску. Кожный разрез не превышает 7 мм. При таком доступе практически не повреждаются ни длинные, ни короткие сегментарные мышцы спины, нет необ­ходимости в резекции костных структур, исключается риск развития нестабильно­сти в оперированном сегменте. Кроме то­го, обеспечивается отличный косметиче­ский результат. В результате пациенты больше доверяют хирургическим методам и реже прибегают к затягиванию неэф­фективного консервативного лечения дискорадикулярного конфликта.

В данном случае грыжу диска удаляли междужковым эндоскопическим досту­пом и использованием спинального эндо­скопа, совмещающего в себе оптический, промывной и инструментальный каналы (см. рис. С57 на цветной вклейке).

Эндоскоп вводится через рабочую гильзу диаметром 8 мм. Для этого доста­точно выполнить небольшой прокол ко­жи. Во время операции желтая связка вскрывается лишь на протяжении 2— 3 мм. Исключается прямой контакт эпи-дурального пространства с внешней сре­дой. Все это сводит к минимуму послео­перационный рубцовый процесс. Эндоскопические инструменты вводятся через рабочий канал эндоскопа (см. рис. С58, С59 на цветной вклейке).

Рисунок С61. МРТ поясничного отдела позвоночника через 1 год после эндоско­пического удаления грыжи диска L4—L5 междужковым доступом. Грыжа полно­стью удалена, эпидуральный и внутри­мышечный рубцовый процесс на уров­не диска L4—L5 отсутствует, наблюдает­ся восстановление хрящевой структуры диска.

В описанном случае достигнут отлич­ный функциональный и морфологиче­ский результат. При контрольной МРТ через 9 мес после операции отмечены не только полное удаление грыжи, но и вос­становительные процессы — усиление интенсивности сигнала от диска, форми­рование гидратированного ядра. Регене­рация обусловлена применением лазер­ной реконструкции диска (см. гл. 4), ко­торая проводится на заключительном этапе удаления грыжи диска (рис. С60).

Контрольное обследование через 1 год после операции подтвердило достигну­тые результаты (рис. С61). Немаловажен и превосходный косметический резуль­тат эндоскопических вмешательств (см. рис. С62 на цветной вклейке).