Пациентка 30 лет в течение 3 мес страдала интенсивными болями в пояснице с иррадиацией в левую ягодицу, по наружной поверхности левого бедра, наружной и передней поверхности левой голени в большой палец левой стопы, а также па-рестезиями в этой области. Консервативное лечение у невропатолога (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, физиотерапия и т. д.) не дало существенного эффекта.
При осмотре выявлены корешковые боли и гипестезия в дерматоме L5 слева, легкий парез разгибателя большого пальца левой стопы (мышечная сила до 4,5 балла), положительный симптом Ласега (возникновение боли при подъеме ноги до 30°), выраженный спазм паравер-тебральных мышц на поясничном уровне. Диагностирована левосторонняя ра-дикулопатия корешка L5.
При МРТ обнаружена левосторонняя подсвязочная парамедиальная экструзия диска L4—L5 слева (сагиттальный размер до 8 мм) с выраженным сдавлением левого корешка L5 (рис. С63).
С учетом неэффективности консервативной терапии и молодого возраста пациентки была выполнена пункционная гидродискэктомия из левостороннего трансфораминального доступа. Подробнее о методике гидродискэктомии можно прочитать в соответствующем разделе гл. 4.
Ниже приведены флюорограммы, отражающие этапы операции (рис. С64).
Рисунок С63. MPT поясничного отдела позвоночника до операции. Срединный сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через середину диска L4—L5, Т2-взвешенное изображение. Определяется левосторонняя парамедиалъная подсвязочная экструзия диска сагиттальным размером до 9 мм и выраженное сдавление левого корешка L5 и дуралъного мешка.
Сразу после завершения процедуры, еще находясь на операционном столе, пациентка отметила значительное уменьшение корешковых болей, а через сутки, при выписке, боли ее вовсе не беспокоили. При контрольном обследовании через 1 и 6 мес после операции боли в спине и ноге отсутствовали. Полностью исчезли и неврологические нарушения.
МРТ после операции продемонстрировала полную декомпрессию корешков и дурального мешка, полноценное удаление грыжевого секвестра, отсутствие эпи-дурального рубцового процесса и сохранение высоты диска (рис. С65).
Обсуждение
Дегенеративная болезнь межпозвонвых дисков проявляется дискогенной и корешковой болью. Несостоятельность фиброзного кольца приводит к появлению трещин в межпозвонковом диске. В зоне дефектов наблюдается неоангио-генез и врастание окончаний синувертебрального нерва в глубокие слои фиброзного кольца. Кроме того, дегенерация пульпозного ядра, апоптоз его клеток, нарушение обмена в хрящевой ткани в связи с закрытием микропор в замыкатель-ных гиалиновых пластинках диска создают условия для формирования протрузий, когда фрагменты ядра внедряются в трещины фиброзного кольца. В момент возникновения протрузий возникает острейший дискогенный болевой синдром.
В некоторых случаях протрузия может сопровождаться и корешковой болью. Раздражение корешка обусловлено как механическим сдавлением (протрузия или экструзия диска), так и химическим раздражением медиаторами воспаления, которые вырабатываются в зоне трещины фиброзного кольца. То есть корешковый болевой синдром может появиться даже в отсутствие выраженного сдавления корешка. Чаще всего протрузий формируются в дорсальной части межпозвонкового диска. Зона трещины в этой области с ущемленным фрагментом пульпозного ядра — важная мишень многих хирургических вмешательств — получила название дискогенного генератора боли.
Рисунок С64. Интраоперационный флюороскопический контроль положения инструментов при пункционной поясничной гидродискэктомии на уровне L4—L5. А, Б — положение иглы при пункции диска, В — введение рабочей канюли, Г — введение рабочего зонда-гидрорезектора.
Удаление грыжи диска, вызывающей радикулопатию, относится к традиционным нейрохирургическим вмешательствам. Наилучшие результаты микродискэктомии достигаются в тех случаях, когда грыжевой секвестр не имеет связи с диском или эта связь минимальна. Если же связь с диском сохраняется, то открытое микрохирургическое вмешательство не дает успешного результата, особенно в отдаленном периоде. Дело в том, что при выполнении микродискэктомии в таких случаях неизбежно возникает сквозное повреждение фиброзного кольца, которое может впоследствии спровоцировать выбухание оставшейся части пульпозного ядра. Это приводит к повторному формированию грыжи, хроническому раздражению корешка и рецидиву болевого синдрома.
Для удаления части пульпозного ядра используют также и другие виды операций — механическую нуклеотомию, лазерную вапоризацию диска, нуклеопластику (см. гл. 4). В данном случае была выбрана гидродискэктомия с учетом следующего набора факторов: хроническая корешковая боль, не поддающаяся консервативному лечению, молодой возраст пациентки и сохраняющаяся связь между грыжевым фрагментом и межпозвонковым диском. Согласно нашим данным (16 пациентов, длительность наблюдения 6 мес), эффективность пункционной гидродискэктомии составляет 88%.
Рисунок С65. MPT поясничного отдела позвоночника через 6 мес после пункционной левосторонней гидродискэктомии. Срединный сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через середину диска L4—L5, Т2-взвешенное изображение. Грыжа полностью удалена, наблюдается полная декомпрессия корешка и дурального мешка.
Для удаления части пульпозного ядра используют также и другие виды операций — механическую нуклеотомию, лазерную вапоризацию диска, нуклеопластику (см. гл. 4). В данном случае была выбрана гидродискэктомия с учетом следующего набора факторов: хроническая корешковая боль, не поддающаяся консервативному лечению, молодой возраст пациентки и сохраняющаяся связь между грыжевым фрагментом и межпозвонковым диском. Согласно нашим данным (16 пациентов, длительность наблюдения 6 мес), эффективность пункционной гидродискэктомии составляет 88%. Среди преимуществ гидродискэктомии — воз-