Микрохирургическая декомпрессия при многоуровневом спинальном стенозе

Пациентка 54 лет предъявляла жалобы на боли в пояснице с иррадиацией в обе яго­дицы, по задней и наружной поверхности обоих бедер, наружной поверхности ле­вой голени, онемение в области большо­го пальца левой стопы. Боли возникали при ходьбе, уменьшались в покое и в си­дячем положении. Эти жалобы беспокои­ли пациентку в течение многих лет. В по­следние месяцы перед операцией она от­мечала резкое усиление болей в ногах. Преобладала боль в левой ноге.

При осмотре выявлен умеренный спазм паравертебральных мышц в облас­ти поясницы при полностью сохранен­ном объеме движений в поясничном от­деле позвоночника, в том числе при на­клоне вперед. Из неврологических нару­шений наблюдалась легкая гипестезия в области большого пальца левой стопы. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Диагностирован синдром нейро-генной перемежающейся хромоты по ка-удагенному типу (т. е. с вовлечением в патологический процесс большей части корешков конского хвоста).

При МРТ выявлено сужение позвоноч­ного канала на уровне позвонков L3—L4, 14-L5, L5-S1 (рис. С66).

Рисунок С66. MPT поясничного отдела позвоночника. А. Миелографический режим. Затруднение тока СМЖ на уровне L3—L4, L4—L5, в меньшей степени — L5—S1, сви­детельствующее о сужении позвоночного канала. Б. Срединный сагиттальный срез, Т2-взвешенное изображение. Небольшие протрузии дисков L2—S1. В, Г. Аксиальные срезы на уровне L3—L4 (В) и L4—L5 (Г), Т2-взвешенное изображение. Поперечное сечение позвоночного канала приобрело треугольную форму, просвет сужен.

Для уточнения характера стеноза и планирования хирургического вмеша­тельства была выполнена КТ с миелографией, подтвердившая многоуровне­вый поясничный спинальный стеноз (рис. С67).

Рнсунок С67. КТ поясничного отдела позвоночника с пиелографией

С учетом клинико-рентгенологической картины и неэффективности кон­сервативного лечения пациентке была выполнена минимально инвазивная операция — микрохирургическое рас­ширение позвоночного канала с двух сторон на уровне позвонков L3—L4 и L4—L5 из левостороннего доступа и с одной стороны (слева) — на уровне по­звонков L5—S1. В ходе операции по рас­ширению позвоночного канала произве­дены резекция и удаление тканей, вызы­вающих его сужение: разросшейся желтой связки, медиальных частей меж­позвонковых суставов, остеофитов в об­ласти этих суставов. Вмешательства на межпозвонковом диске не выполняли. Операцию проводили под эндотрахеаль-ным наркозом.

Через 2 ч после операции пациентка была полностью активизирована и через 2 сут выписана из стационара. Сразу по­сле операции улучшилась походка, повы­силась переносимость физических нагру­зок, в частности пациентка смогла совер­шать продолжительные пешие прогулки без боли. На момент выписки боль в но­гах и спине практически полностью ис­чезла.

Контрольная КТ с миелографией через 6 мес после операции выявила полноцен­ное расширение позвоночного канала и полную декомпрессию нервных структур на уровне вмешательства (рис. С68).

Несмотря на многоуровневый характер вмешательства, послеоперационный ру­бец небольшой. Достигнут хороший кос­метический результат (см. рис. С69 на цветной вклейке).

Хотя операция захватывала три позво­ночных сегмента, повреждения мышц, связок, суставов и диска были минималь­ны, благодаря чему движения в пояснич­ном отделе сохранены в полном объеме (см. рис. С70 на цветной вклейке). Это создает предпосылки для полноценной реабилитации и быстрого восстановле­ния трудоспособности.

Обсуждение

Данный случай представляет собой ти­пичный пример развития спинального стеноза у пациента среднего возраста. В подобных случаях стеноз чаще всего развивается на нескольких уровнях. У на­шей пациентки стеноз проявлялся синд­ромом перемежающейся нейрогенной хромоты по каудагенному типу (боли в ногах при ходьбе), а также четко диффе­ренцированным односторонним корешковым болевым синдромом (тянущая боль в левой ноге, участки гипестезии).

Длительное, в течение нескольких лет, консервативное лечение не дало эффек­та, поэтому на фоне обострения болей было принято решение об операции.

КТ с миелографией — инвазивная про­цедура, позволяющая точно опреде­лить зону стеноза, оценить состояние ко­решков и дурального мешка, характер костных изменений и точнее планиро­вать микрохирургическое вмешательство. В связи с двусторонним спинальным сте­нозом было принято решение о вмеша­тельстве на уровнях L3—L4 и L4—L5, но выраженный левосторонний корешко­вый болевой синдром и отсутствие конт­растирования левого корешка S1 застави­ли расширить объем операции до уров­ня L5—S1.

Рисунок С68. КТ с миелографией через 6 мес после двусторонней декомпрессии ду-рального мешка и корешков на уровне позвонков L3—L4, L4—L5, L5—S1 из левосто­роннего доступа. А, Б. Аксиальный срез через диск L3—L4. Определяется краевой де­фект пластины дуги позвонка L3 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 127,7 мм². В, Г. Аксиальный срез через диск L4—L5. Определяется краевой дефект пластины дуги позвонка L4 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 153,7 мм². Д, Е. Аксиальный срез через диск L5—S1. Определяется краевой дефект пластины дуги позвонка L5 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 117,3 мм². Левый корешок S1 не контрастируется даже после расширение канала, по-видимому, вследствие спаечного процесса в арахноидальном пространстве на фо­не длительной компрессии корешка.

Из левостороннего доступа через раз­рез длиной 5 см было выполнено расши­рение позвоночного канала с двух сто­рон на уровнях L3—L4, L4—L5 и слева На уровне L5—S1. Удалена гипертрофи­рованная желтая связка, произведена медиальная резекция фасеточных суста­вов, удалены остеофиты этих суставов. То есть во время операции прямому хи­рургическому повреждению подверг­лись мышцы, связки и суставы только с одной стороны (слева), а декомпрес­сия достигнута двусторонняя. Это очень важная характеристика вмешательства, обеспечивающая стабильность сегмен­тов, сводящая к минимуму боль, связан­ную с операционной раной, и ускоряю­щая реабилитацию (госпитализация не более чем на 3 сут, временная нетрудо­способность на срок от 2 до 8 нед, в зависимости от характера трудовой дея­тельности).

Таким образом, своевременное мини­мально инвазивное вмешательство позво­ляет ликвидировать большинство прояв­лений спинального стеноза и вернуть трудоспособность в кратчайшие сроки.