Пациентка 54 лет предъявляла жалобы на боли в пояснице с иррадиацией в обе ягодицы, по задней и наружной поверхности обоих бедер, наружной поверхности левой голени, онемение в области большого пальца левой стопы. Боли возникали при ходьбе, уменьшались в покое и в сидячем положении. Эти жалобы беспокоили пациентку в течение многих лет. В последние месяцы перед операцией она отмечала резкое усиление болей в ногах. Преобладала боль в левой ноге.
При осмотре выявлен умеренный спазм паравертебральных мышц в области поясницы при полностью сохраненном объеме движений в поясничном отделе позвоночника, в том числе при наклоне вперед. Из неврологических нарушений наблюдалась легкая гипестезия в области большого пальца левой стопы. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Диагностирован синдром нейро-генной перемежающейся хромоты по ка-удагенному типу (т. е. с вовлечением в патологический процесс большей части корешков конского хвоста).
При МРТ выявлено сужение позвоночного канала на уровне позвонков L3—L4, 14-L5, L5-S1 (рис. С66).
Рисунок С66. MPT поясничного отдела позвоночника. А. Миелографический режим. Затруднение тока СМЖ на уровне L3—L4, L4—L5, в меньшей степени — L5—S1, свидетельствующее о сужении позвоночного канала. Б. Срединный сагиттальный срез, Т2-взвешенное изображение. Небольшие протрузии дисков L2—S1. В, Г. Аксиальные срезы на уровне L3—L4 (В) и L4—L5 (Г), Т2-взвешенное изображение. Поперечное сечение позвоночного канала приобрело треугольную форму, просвет сужен.
Для уточнения характера стеноза и планирования хирургического вмешательства была выполнена КТ с миелографией, подтвердившая многоуровневый поясничный спинальный стеноз (рис. С67).
Рнсунок С67. КТ поясничного отдела позвоночника с пиелографией
С учетом клинико-рентгенологической картины и неэффективности консервативного лечения пациентке была выполнена минимально инвазивная операция — микрохирургическое расширение позвоночного канала с двух сторон на уровне позвонков L3—L4 и L4—L5 из левостороннего доступа и с одной стороны (слева) — на уровне позвонков L5—S1. В ходе операции по расширению позвоночного канала произведены резекция и удаление тканей, вызывающих его сужение: разросшейся желтой связки, медиальных частей межпозвонковых суставов, остеофитов в области этих суставов. Вмешательства на межпозвонковом диске не выполняли. Операцию проводили под эндотрахеаль-ным наркозом.
Через 2 ч после операции пациентка была полностью активизирована и через 2 сут выписана из стационара. Сразу после операции улучшилась походка, повысилась переносимость физических нагрузок, в частности пациентка смогла совершать продолжительные пешие прогулки без боли. На момент выписки боль в ногах и спине практически полностью исчезла.
Контрольная КТ с миелографией через 6 мес после операции выявила полноценное расширение позвоночного канала и полную декомпрессию нервных структур на уровне вмешательства (рис. С68).
Несмотря на многоуровневый характер вмешательства, послеоперационный рубец небольшой. Достигнут хороший косметический результат (см. рис. С69 на цветной вклейке).
Хотя операция захватывала три позвоночных сегмента, повреждения мышц, связок, суставов и диска были минимальны, благодаря чему движения в поясничном отделе сохранены в полном объеме (см. рис. С70 на цветной вклейке). Это создает предпосылки для полноценной реабилитации и быстрого восстановления трудоспособности.
Обсуждение
Данный случай представляет собой типичный пример развития спинального стеноза у пациента среднего возраста. В подобных случаях стеноз чаще всего развивается на нескольких уровнях. У нашей пациентки стеноз проявлялся синдромом перемежающейся нейрогенной хромоты по каудагенному типу (боли в ногах при ходьбе), а также четко дифференцированным односторонним корешковым болевым синдромом (тянущая боль в левой ноге, участки гипестезии).
Длительное, в течение нескольких лет, консервативное лечение не дало эффекта, поэтому на фоне обострения болей было принято решение об операции.
КТ с миелографией — инвазивная процедура, позволяющая точно определить зону стеноза, оценить состояние корешков и дурального мешка, характер костных изменений и точнее планировать микрохирургическое вмешательство. В связи с двусторонним спинальным стенозом было принято решение о вмешательстве на уровнях L3—L4 и L4—L5, но выраженный левосторонний корешковый болевой синдром и отсутствие контрастирования левого корешка S1 заставили расширить объем операции до уровня L5—S1.
Рисунок С68. КТ с миелографией через 6 мес после двусторонней декомпрессии ду-рального мешка и корешков на уровне позвонков L3—L4, L4—L5, L5—S1 из левостороннего доступа. А, Б. Аксиальный срез через диск L3—L4. Определяется краевой дефект пластины дуги позвонка L3 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 127,7 мм2. В, Г. Аксиальный срез через диск L4—L5. Определяется краевой дефект пластины дуги позвонка L4 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 153,7 мм2. Д, Е. Аксиальный срез через диск L5—S1. Определяется краевой дефект пластины дуги позвонка L5 слева, полная декомпрессия с расширением канала до 117,3 мм2. Левый корешок S1 не контрастируется даже после расширение канала, по-видимому, вследствие спаечного процесса в арахноидальном пространстве на фоне длительной компрессии корешка.
Из левостороннего доступа через разрез длиной 5 см было выполнено расширение позвоночного канала с двух сторон на уровнях L3—L4, L4—L5 и слева На уровне L5—S1. Удалена гипертрофированная желтая связка, произведена медиальная резекция фасеточных суставов, удалены остеофиты этих суставов. То есть во время операции прямому хирургическому повреждению подверглись мышцы, связки и суставы только с одной стороны (слева), а декомпрессия достигнута двусторонняя. Это очень важная характеристика вмешательства, обеспечивающая стабильность сегментов, сводящая к минимуму боль, связанную с операционной раной, и ускоряющая реабилитацию (госпитализация не более чем на 3 сут, временная нетрудоспособность на срок от 2 до 8 нед, в зависимости от характера трудовой деятельности).
Таким образом, своевременное минимально инвазивное вмешательство позволяет ликвидировать большинство проявлений спинального стеноза и вернуть трудоспособность в кратчайшие сроки.