Пациент 27 лет обратился с жалобами на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией по задней поверхности левого бедра и левой голени. Боли беспокоили его в течение 3 мес. На фоне традиционного консервативного лечения (НПВС, спазмолитики и т. д.) улучшения не наступало. Из неврологических нарушений обнаружены отсутствие ахиллова рефлекса с обеих сторон, резко выраженный симптом Ласега слева (возникновение боли при подъеме ноги до 5°) и перекрестный симптом Ласега справа (возникновение боли при подъеме ноги до 20°). При осмотре обращал на себя внимание выраженный анталгический поясничный сколиоз. На основании клинической картины диагностирована радикулопатия левого корешка Sic признаками правого корешка S1.
При МРТ поясничного отдела позвоночника выявили гигантскую грыжу диска L5—S1 срединной локализации, имеющую подсвязочный и свободный эпиду-ральный фрагменты. Спинальный стеноз за счет грыжевого выпячивания достигает 72% (рис. С71).
Рисунок С71. МРТ поясничного отдела позвоночника. А. Сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное изображение. Гигантская секвестрированная грыжа диска L5—S1 (сагиттальный размер до 13 мм), состоящая из подсвязочного фрагмента, сохраняющего слабую связь с диском, и свободного эпидурального фрагмента. Б. Аксиальный срез через середину диска L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Отмечены и измерены подсвязочная часть грыжи и свободный эпидуральный фрагмент. В. Аксиальный срез через середину диска L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Сплошной линией обозначен контур сдавленного дурального мешка (площадь поперечного сечения 70,4 мм2) и корешков. Пунктирной линией обозначен контур позвоночного канала (площадь поперечного сечения 252 мм2).
Рисунок С72. МРТ поясничного отдела позвоночника через 6 мес после эндоскопического удаления гигантской грыжи диска L5—S1 из междужкового доступа. А, Б. Срединные сагиттальные срезы, Т1- и Т2-взвешенное изображение. В. Аксиальный срез через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Полностью удалены подсвязочный и свободный эпидуральный фрагменты грыжи. Эпидуральный и внутримышечный фиброз в зоне вмешательства отсутствуют, желтая связка полностью сохранена. Небольшая протрузия диска (до 3 мм), не имеющая клинической значимости.
С учетом крайней степени сдавления нервных структур, большого размера грыжи и угрозы необратимых неврологических нарушений было принято решение об эндоскопическом удалении грыжи диска L5—S1 из междужкового доступа слева. Вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом и продолжалось 40 мин.
Через 2 ч после операции пациент был полностью активизирован и на следующие сутки выписан из стационара. Через 2 нед он вернулся к труду. На рис. С72 представлена контрольная МРТ через 6 мес после операции.
Обсуждение
Эндоскопические вмешательства на позвоночнике вошли в повседневную практику клиники Ортоспайн. Преимущества таких вмешательств очевидны:
- минимальный кожный разрез (7 мм);
- отсутствие повреждения мышц и связок;
- отсутствие послеоперационного эпиду-рального и внутримышечного фиброза;
- короткое пребывание в стационаре (1 сут);
- быстрая реабилитация и возвращение к труду (в среднем через 2 нед);
- отсутствие послеоперационного болевого синдрома;
- возможность выполнения операции под местной анестезией (атаралгезия);
- возможность удаления грыжи любых размеров (как небольшой, но симптоматической грыжи, так и гигантского секвестра).
Противопоказания к эндоскопическому вмешательству на дисках:
- грубый неврологический дефицит (сила мышц менее 3 баллов);
- оссификация грыжевого фрагмента;
- длительный анамнез болезни (корешковые боли длительностью 6—12 мес);
- синдром конского хвоста.
В большинстве случаев противопоказания относительны и зависят от опыта и умения хирурга.
После эндоскопического удаления грыжи восстановление происходит гораздо быстрее, чем после открытых операций, поэтому пациент может значительно раньше вернуться к труду (см. рис. С73, С74 на цветной вклейке).