Пациентка 53 лет с ожирением 3-й степени предъявляла жалобы на постоянные боли в пояснице с периодической иррадиацией по наружной поверхности правой ноги к наружному краю правой стопы и периодическое онемение в этой области. Боли в пояснице беспокоили в течение многих лет, боли в правой ноге возникли 9 мес назад и постепенно усиливались. Неврологических нарушений, в том числе симптомов раздражения корешков, не выявлено. Обращали на себя внимание выраженное ожирение и умеренный миофасциальный болевой синдром в поясничном и грудном отделах позвоночника.
На МРТ обнаружены протрузии дисков L3—S1 без грубой компрессии нервных структур, двусторонний умеренный латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L5—S1, умеренный циркулярный стеноз позвоночного канала на уровне L4—L5, признаки спондилеза, спон-дилоартроза (рис. С85).
Рисунок С85. MPT поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное изображение. Про-трузии дисков Thl2—Ll, L2—L3, L3—L4, L4—L5, L5—SI, дегенеративный ретро-спондилолистез позвонка L3 1-й степени, умеренное сужение позвоночного канала на уровне L4—L5.
Диагностирован хронический вертебро-генный болевой синдром. На основании дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и фасеточных суставов, а также избыточного веса можно предположить дискогенный характер болей, а также перегрузку фасеточных суставов (фасеточный синдром) и миотонический болевой синдром. Симптомы сдавления корешков были умеренно выраженными. Среди жалоб превалировала боль в пояснице.
С учетом ожирения и длительного болевого синдрома пациентке было предложено хирургическое лечение с применением декомпрессионных и стабилизирующих вмешательств (см. ниже). Однако она была настроена против хирургического вмешательства. В ходе предшествовавшего лечения ей было выполнено однократное перидуральное введение глюкокортикоидов на уровне L5—S1 с хорошим эффектом. Основываясь на этом опыте, пациентка рассчитывала исключительно на консервативную терапию.
Рисунок С86. Провокационная дискография на уровнях L3—L4 и L4—L5. Неполные циркулярные и радиальные трещины фиброзного кольца этих дисков. При введении контрастного вещества отмечен конкордантный болевой синдром. Диск L5—S1 оказался недоступным для пункции из заднебокового трансфораминального доступа вследствие гипертрофии фасеточных суставов, закрьтающих вход в межпозвонковое отверстие.
В результате пациентке была проведена первая, минимально инвазивная операция. Провокационная дискография на Уровне L3—L5 выявила дегенеративные изменения в дисках L3—L5 с неполным Дорсальным центральным и латеральным разрывом фиброзного кольца. Кроме того, при дискографии на уровне 1-3--L5 отмечался конкордантный болевой синдром, т. е. было доказано диско-генное происхождение болей. Для воздействия на дискогенный компонент болевого синдрома пациентке последовательно провели пункционную лазерную реконструкцию дисков L3—L5 (рис. С86).
Через 3 мес пациентка отметила уменьшение болей в пояснице, однако боль в ягодицах и ногах сохранялась (преобладала боль в правой ноге). Диагностирован синдром перемежающейся нейрогенной хромоты на фоне циркулярного спиналь-ного стеноза на уровне L4—L5.
Для уточнения причины болевого синдрома была проведена КТ поясничного отдела позвоночника с миелографией (рис. С87). Этот чрезвычайно чувствительный метод определения локализации и выраженности стеноза превосходит по точности МРТ, но в силу своей инвазив-ности (требуется люмбальная пункция и введение контраста в спинномозговое пространство) применяется в затруднительных случаях и при планировании хирургического вмешательства.
КТ с миелографией выявили циркулярный спинальный стеноз на уровне L4—L5, а также умеренный латеральный и фораминальный стеноз на уровне L5—S1 (см. рис. С87).
Рисунок С87. КТ с миелографией через 3 мес после операции. А. Сагиттальный срединный срез. Сужение позвоночного канала за счет гипертрофии желтой связки на уровне L4—L5. Б. Аксиальный срез на уровне диска L3—L4. Площадь поперечного сечения дурального мешка — 277,5 мм2. В. Аксиальный срез на уровне диска L4-L5. Площадь поперечного сечения дурального мешка 84,4 мм (минимально допустимая величина — 100 мм2). Циркулярный спинальный стеноз за счет гипертрофии желтой связки, разрастания межпозвонковых суставов и увеличения количества эпидураль-ной жировой клетчатки. Г. Аксиальный срез на уровне диска L5—S1. Площадь поперечного сечения дурального мешка на этом уровне — 115,17 мм . Правый корешок S1 не контрастируется, в отличие от левого, вероятно, из-за развития арахноидального спаечного процесса.
С учетом клинико-рентгенологической картины и неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев (перидуральное введение глюко-кортикоидов на поясничном уровне, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия) пациентке была произведена вторая операция — двусторонняя хирургическая микродекомпрессия на уровне L4—L5. Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции отмечен регресс корешкового болевого синдрома; пациентка была активизирована в первые сутки в корсете и выписана на третьи сутки. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом и заняла 90 мин.
После операции в течение нескольких месяцев пациентка отмечала уменьшение болей в ногах, но затем боли в правой ноге возобновились. На контрольной МРТ выявлены умеренный латеральный двусторонний стеноз на уровне L5—S1, экст-рафораминальный стеноз на уровне L5—S1 справа, признаки выраженного спондилоартроза на уровне L4—S1. Во время предшествующих обследований эти изменения расценивались как малозначимые на фоне более выраженного стеноза на уровне L4—L5 и поэтому не были мишенью хирургического вмешательства. Контрольная МРТ показала, что после предыдущей операции достигнуты полная декомпрессия корешков и дурального мешка и достаточное расширение позвоночного канала на уровне L4—L5 (рис. С88). Однако на уровне L5—S1 позвоночный канал сужен, причем не только в центральной части, но и на уровне межпозвонковых отверстий.
Регулярная консервативная терапия (физиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, в/в введение нейротропных и ва-зотропных препаратов) успеха не принесла, поэтому через год после предыдущей операции пациентке было выполнено третье хирургическое вмешательство: расширенная двусторонняя декомпрес-сионная интерламинотомия, расширение и ревизия межпозвонковых отверстий на уровне L5—S1 с двух сторон, транспедикулярная фиксация позвонков L4—S1 системой Х1А.
Во время операции была проведена полная декомпрессия корешков Sic двух сторон. После резекции нижнего правого суставного отростка позвонка L5 обнажился корешок L5, ранее сдавленный в межпозвонковом отверстии выпавшим диском, гипертрофированным фасеточным суставом и краем крестца. После резекции фасеточного сустава наблюдалась полная декомпрессия корешка L5 справа на всем протяжении до спинномозгового ганглия (рис. С89).
Рисунок С89. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой проекции. Расширение междужковых промежутков на уровнях L4—L5 и L5—S1, особенно выраженное на уровне L5—S1 справа. В тела позвонков L4, L5 и S1 транспедикулярно введены винты, фиксирующие эти позвонки с помощью продольных балок.
В первые сутки после операции пациентка была полностью активизирована. Отмечались стойкий регресс корешковой боли в правой ноге и минимально выраженная боль в пояснице. На четвертые сутки пациентку выписали из стационара.
Обсуждение
В описанном случае у пациентки наблюдались три синдрома: синдром дискоген-ных болей, синдром перемежающейся нейрогенной хромоты и корешковый синдром, обусловленный фораминаль-ным и экстрафораминальным спиналь-ным стенозом на уровне L5—S1. В связи с отказом пациентки от открытого хирургического вмешательства хирург использовал различные малые вмешательства — перидуральное введение глюкокортикои-дов, пункционную лазерную реконструкцию дисков L3—L5. Во время дискографии на уровнях L3—L4 и L4—L5 выявлен болевой синдром, соответствующий привычным болям, что позволило прогнозировать высокую эффективность лазерной реконструкции указанных дисков. Однако положительный эффект лазерной реконструкции был непродолжительным, и через некоторое время у пациентки развился болевой синдром, который был расценен как синдром перемежающейся нейрогенной хромоты на фоне спиналь-ного стеноза на уровне L4—L5 (см. рис. С87). Спинальный стеноз проявляется клинически, если площадь поперечного сечения дурального мешка на поясничном уровне меньше 100 мм. В данном случае ширина позвоночного канала на уровне L4—L5 была значительно меньше, чем на уровне L3—L4 (84,4 и 277,5 мм2 соответственно). Клинические проявления при симметричном сужении позвоночного канала могут быть разными: односторонние (как у нашей пациентки) или двусторонние корешковые боли, нейрогенная перемежающаяся хромота. Нередко боли возникают попеременно в разных ногах. Такой полиморфизм клинических проявлений, по-видимому, зависит от степени компенсации кровообращения в корешках конского хвоста, физической активности пациента, веса и других факторов. В описанном случае выполнено микрохирургическое расширение позвоночного канала на уровне L4—L5. Такое вмешательство можно проводить практически в любом возрасте. Отсутствие ятрогенной нестабильности позволяет уже через сутки после операции полностью активизировать пациента.
В течение нескольких месяцев пациентка отмечала хорошее самочувствие, однако повторное появление тех же болей (корешковые боли в дерматоме L5 справа) заставило провести расширенный диагностический поиск. При выполнении повторных МРТ и КТ обнаружены отечные и увеличенные спинномозговой ганглий и корешок L5 справа, располагающийся в правом межпозвонковом отверстии. Сдавление нервных структур было вызвано несколькими^ракторами — разрастанием нижнего суставного отростка позвонка L5, выпячиванием диска в сторону межпозвонкового отверстия, близким расположением подвздошного гребня и фасеточного сустава (см. рис. С87, С88). В результате потребовалась расширенная декомпрессия ду-рального мешка и корешка L5 со значительной резекцией фасеточного сустава. Такое вмешательство способствует дестабилизации позвоночного сегмента и на фоне избыточного веса неизбежно приведет к усилению вертеброгенных болей. Принимая во внимание предыдущие вмешательства, мы решили провести фо-раминальную и экстрафораминальную декомпрессию корешка L5 справа и транспедикулярную фиксацию позвонков L4—S1 (см. рис. С89).
Таким образом, у данной пациентки наблюдался спинальный стеноз на уровнях L4—L5 и L5—S1. К развитию стеноза привели сразу несколько факторов: ожирение, спондилез, спондилоартроз и др. Стеноз, в свою очередь, привел к сдавлению корешка L5 справа на двух уровнях — внутри позвоночного канала на уровне L4—L5 и на выходе из позвоночного канала на уровне L5—S1. Точный топический и радиологический (КТ, МРТ) диагноз позволяет выявить главную причину болевого синдрома и выбрать правильный метод хирургического лечения.