Определения
Простые парциальные приступы возникают при фокальном (очаговом) раздражении коры. Развивающийся приступ клинически соответствует нарушению функции пораженного участка мозга, при этом не происходит утраты сознания. Простой парциальный приступ может проявляться двигательными, чувствительными, вегетативными или психическими нарушениями. При простых парциальных и сложных парциальных приступах могут встречаться одни и те же симптомы. Принципиальное различие в том, что нарушение сознания развивается только при сложных парциальных приступах. Нарушение сознания — это невозможность адекватно реагировать на внешние стимулы действиями или словами. При этом пациент не может выполнить просьбы или простые команды или не реагирует на обращенную речь и не отвечает на вопросы.
Клиническая картина приступов
Проявления приступа зависят от того, какую функцию выполняет пораженный участок коры в норме. Согласно Международной классификации эпилептических приступов, клинические проявления простого парциального приступа можно отнести к одной из четырех групп: с моторными проявлениями, с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами, с вегетативными симптомами, с психическими нарушениями.
А. Простые парциальные приступы с моторными симптомами. Это самый частый вид приступов среди всех вариантов простых парциальных приступов. Симптомы, вначале минимальные, всегда развиваются в строго противоположном полушарию очаге. Они могут отражать процессы возбуждения (позитивные, или ирритативные, симптомы), торможения (негативные, синдромы угнетения или паретические) или их комбинацию.
Простейшая форма простого парциального приступа с моторными проявлениями — клонус, состоящий из ритмических сокращений и расслаблений групп мышц- антагонистов, корковый контроль которых представлен в прецентральной извилине. Могут быть самокупирующиеся приступы (клонические фокальные), серийные (фокальный моторный эпилептический статус) или непрерывные (непрерывная парциальная эпилепсия). Распространение патологического возбуждения вдоль всей прецентральной извилины проявляется характерным маршем вовлеченных мышечных групп при джексоновских приступах. Транзиторный паралич (паралич Тодда) — частое постприступное явление при клонических судорогах. Он развивается после разряда возбуждения, особенно если приступ был тяжелый или повторный. При соматосенсорных или моторных приступах угнетения происходит потеря чувствительности, дизестезия или слабость мышц (парез).
Версивные приступы состоят из сочетанного поворота головы и глаз в одну сторону. Гомолатералыше или контрлатеральиые версивные приступы могут иметь височное или теменное происхождение, но чаще версивные движения вызывают приступы, исходящие из затылочной коры.
При постуральных приступах возникают асимметричные дистонические позные установки конечностей, которые могут сочетаться с вокализацией или остановкой речи.
Афатические приступы преимущественно проявляются остановкой речи, или невозможностью произносить слова при полностью сохраненном сознании, или сочетанием этих феноменов. Могут встречаться как остановка речи, так и вокализация (фоиаторные приступы).
Б. Простые парциальные приступы с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами. Соматосенсорные приступы обычно описывают как «онемение», «как будто тянет», «как будто покалывает иголочками», или «похоже на слабый электрический шок». Они могут развиваться из постцентральной (чаще) или прецентральной областей. Реже возникает ощущение движения, стремление к движению или невозможность двигаться. Первоначальные соматосенсорные ощущения могут быть единственным проявлением приступа. Патологическая активность из очага может распространяться на прилежащую сенсорную кору, вызывая сенсорный джексоновский марш. Если фокальная патологическая активность распространяется на прилежащую моторную кору, то возникают двигательные нарушения.
При расположении очага в затылочной доле возникают зрительные приступы, начинающиеся с простых зрительных нарушений. Простые зрительные парциальные приступы чаще состоят из продуктивных симптомов, таких как вспышки света или разноцветные полоски в контрлатеральном поле зрения; реже встречаются негативные симптомы (скотомы или гемианопсии). Зрительные иллюзии (искажение воспринимаемых предметов) и галлюцинации (восприятие стимулов, несуществующих в реальности) обычно являются приступами, происходящими из задней височной области.
Слуховые приступы возникают при раздражении коры в области извилины Гешля (первая височная извилина). При этом типичны простые нарушения слуха, обычно описываемые как гул, шипение или жужжание. Более сложные слуховые иллюзии или галлюцинации являются результатом раздражения ассоциативной слуховой области в височной доле.
Обонятельные и вкусовые приступы представляют собой обонятельные и вкусовые иллюзии или галлюцинации, обычно в форме неприятных запахов и вкуса.
Приступы головокружения могут проявляться только ощущением слабости (дурноты) или легкой головной боли. Ощущение головокружения без изменения сознания является наиболее частым выражением возбуждения вестибулярных центров (периферического или центрального). Тем не менее они могут быть настоящими эпилептическими приступами с активностью, исходящей из средней или задней части верхней височной доли («эпилептическое торнадо»).
В. Простыепарциальныеприступысвегетативныминарушениями. Вегетативные симптомы, которыми проявляются простые парциальные приступы, могут состоять из неприятных ощущений в эпигастральной области, покраснения или бледности, потливости, расширения зрачка, обильного потоотделения, пилоэрекции, рвоты, тошноты, урчания в животе, недержания мочи.
Г. Простые парциальные приступы с психическими нарушениями. Психические нарушения при простых парциальных приступах включают дисфазию, диемнезию, изменение когнитивных функций и настроения, иллюзии или структурные галлюцинации. Дисфатические симптомы могут принимать форму остановки речи, вокализации, палилалии (непроизвольные повторения словосочетаний, фраз).
Дисмнестические симптомы искажения памяти являются проявлением височной эпилепсии, с развитием состояний задумчивости, «стоп-кадра», ощущения, что происходящее уже было когда-то (deja vu — если ощущения зрительного характера;
deja entendu — если ощущение слуховое), чувства, что все происходит впервые, внове (jamais vu — если зрительное; jamais entendu — если слуховое). Иногда у пациента перед глазами проходит быстрая последовательность эпизодов из прошлой жизни (панорамное видение).
Когнитивные нарушения включают состояния задумчивости, нарушение представлений о времени, чувство нереальности происходящего, ощущение расщепления сознания или деперсонализации.
Аффективные нарушения включают чувство страха, удовольствия, недовольства, сниженный эмоциональный фон, гнев, злость, раздраженность, восторженность, эротизм. У некоторых людей возникают неадекватные эмоциональные реакции, возможно, в связи с тем, что нарушается интерпретация происходящих событий при затуманенном сознании во время приступа. Наиболее частое расстройство настроения — страх, который может сочетаться с вегетативными изменениями, такими как расширение зрачков, бледность, покраснение, пилоэрекция, сердцебиение и гипертензия.
В отличие от аффективных симптомов при психических болезнях, изменение настроения при парциальных приступах происходит в виде атак, длящихся в течение нескольких минут, как правило, не провоцируемых внешними стимулами и обычно быстро проходящих. Реже пациенты описывают состояние приподнятого настроения, восторга, безмятежности, удовлетворения и удовольствия (приступы экстаза, «эпилепсия Достоевского»). Ощущения радости могут напоминать или отличаться от сексуального удовольствия. Сексуальное удовольствие в виде ауры может иметь вид сексуального возбуждения и оргазма. Колебания настроения и поведения во время парциальных приступов обсуждаются ниже, в разделе 1.Б.4.В.
Иллюзии — это нарушение восприятия, при которых объекты представляются деформированными. Могут встречаться полиоптические иллюзии, такие как монокулярная диплопия, макропсия, микропсия и искажения расстояния. Может нарушаться восприятие звуков, что в частности проявляется микроакузией, макроакузией. Может встречаться деперсонализация, ощущение, что человек покинул собственное тело. Пациент может воспринимать изменение размера или веса частей своего тела. Структурные галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых отсутствуют внешние стимулы, они могут состоять из соматосенсорных, зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых ощущений. Приступы, возникающие в первичных центрах анализаторов, чаще бывают простыми галлюцинациями. Если очаг находится в ассоциативных областях, то приступы протекают как сложные симптомы.
Д. Сложные парциальные приступы с простым парциальным началом. Если простой парциальный приступ возникает при возбуждении части одной доли и затем распространятся на большую часть мозга, происходит нарушение сознания, и такой приступ считается сложным парциальным приступом с простым парциальным началом.
Е. Простой парциальный приступ со вторичной генерализацией (тонико-клонический, тонический или клонический). Приступ, начавшийся как простой парциальный, может перейти во вторично-генерализованный, если патологическое возбуждение распространится на все области мозга.