Терапевтическая тактика при фокальных приступах и симптоматических фокальных эпилепсиях

Основные задачи человека, являющегося свидетелем эпилептического приступа, включают обеспечение безопасности пациента, предотвращение получения травмы и внимательное наблюдение за ходом приступа. Категорически запрещается оставлять пациента во время приступа одного. В случае необходимости нужно обратиться за медицинской помощью.

Сложные фокальные приступы

Во время сложных фокальных приступов необходимо предотвратить падение па­циента, обусловленное снижением мышечного тонуса или нарушением координации. Следует также внимательно наблюдать за пациентами, у которых выявляются авто­матизмы (во время которых больной может ходить, стоять, курить). К ограничению физической активности пациента следует прибегать только в случае крайней необ­ходимости, так как пациенты с автоматизмами могут становиться агрессивными при попытке ограничения их действий.

Тонико-клонические приступы

Помещение в рот больного во время тонико-клонического приступа мягкого воз­духовода¹ предотвращает повреждение органов ротовой полости и облегчает дрени­рование секрета. Это нужно предпринимать только в том случае, если воздуховод может быть введен без усилия (что, как правило, невозможно, так как в начале тони­ческой фазы челюсти пациента крепко сжаты). Попытка форсированного введения воздуховода вызывает травму органов ротовой полости. Необходимо предотвратить получение пациентом травмы во время падения. Под голову и другие части тела, во­влекающиеся в тонико-клонические судороги, можно подложить мягкие предметы, или держать их руками для того, чтобы избежать их травмирования. Пациента сле­дует при первой возможности повернуть па бок или на живот, чтобы облегчить отхо- ждение секрета из дыхательных путей и избежать аспирации. Осложнения тонико- клонических приступов (травма органов ротовой полости, травма головы, переломы, аспирационная пневмония, отек легких — см. главу 2) должны быть диагностирова­ны как можно быстрее.

Фармакологические методы лечения

1. Общие подходы и принципы фармакологического лечения См. главу 10.
2. Препараты выбора в лечении фокальных приступов

К препаратам первой очереди выбора у взрослых, в соответствии с результатами сравнительных исследований, относятся карбамазепин, окскарбазепин, ламотрид- жин, леветирацетам и топирамат. В связи с неблагоприятным профилем побочных эффектов, такие антиэпилептические препараты, как примидои, топирамат и валь- проаты, считаются препаратами второй очереди выбора. Результаты сравнительных исследований у детей показали, что карбамазепин, фенитоин и вальпроевая кислота обладают сходной эффективностью. Фенобарбитал и примидон также эффективны, однако в связи с побочными эффектами, включающими раздражительность, гипер­активность и седативный эффект, они отнесены к препаратам второй очереди выбо­ра. Более подробное обсуждение этого вопроса см. в главе 10; лечение взрослых паци­ентов представлено в работе [26].

Эпилепсия, резистентная к антиэпилептической терапии

Определение

Пациенты с локализационно обусловленными/симптоматическими эпилеп­сиями, у которых приступы сохраняются несмотря па проведенное лечение тремя или более антиэпилептическими препаратами, в соответствии с принципами, опи­санными в главе 10, считаются резистентными (рефрактерными) к антиэпилептиче­ской терапии. К этой категории относятся примерно 15% всех пациентов с локализа- циоиио обусловленными/симптоматическими эпилепсиями (фокальные приступы). Вероятность того, что четвертый препарат будет способствовать достижению полно­го контроля над приступами, составляет менее 10%. Поэтому у этих пациентов необ­ходим пересмотр диагноза и изменение методов лечения.

Методы альтернативной терапии

А.  Хирургическое лечение. В первую очередь при резистентной фокальной эпи­лепсии необходимо решить вопрос о целесообразности хирургического лечения, так как вероятность того, что четвертый препарат будет способствовать достижению полного контроля над приступами, составляет менее 10%. Вероятность того, что хи­рургическая резекция эпилептогенного очага будет способствовать достижению пол­ного контроля над приступами превышает 50% для пациентов, у которых имеются показания для проведения хирургического вмешательства. Подробное обсуждение этого вопроса представлено в главе 10.

Б. Другие методы лечения. Кетогенная диета (см. главу 10), эксперименталь­ные антиэпилептические препараты, поведенческая терапия и гормональная терапия относятся к методам альтернативной терапии у пациентов, у которых отсутствуют показания для хирургического лечения. Возможность применения хирургического и других методов альтернативного лечения обычно имеется только в специализиро­ванных эпилептических центрах.