Выбор первого препарата
Первый препарат, назначаемый пациенту с эпилепсией, выбирается из наименее токсичных АЭП, доступных в настоящее время; перед введением других АЭП в схему терапии врач должен быть уверен, что в процессе приема первого препарата был получен максимально возможный терапевтический эффект. Терапия обычно начинается с назначения АЭП в так называемой средней терапевтической дозе. Если при приеме препарата в средней терапевтической дозе достигается контроль над приступами и отсутствуют серьезные побочные эффекты, дальнейшее изменение дозы нецелесообразно. Если на этой дозе препарата контроль над приступами не достигнут, а серьезные побочные эффекты отсутствуют, доза препарата повышается в соответствии с определенной схемой до прекращения приступов или появления побочных эффектов, препятствующих дальнейшему наращиванию дозы.
Концентрацию препарата в плазме рекомендуется определять, если контроль над приступами не достигается при приеме АЭП в средней или высокой дозе. К причинам более низкой по сравнению с ожидаемой, концентрации препарата в плазме относятся: неадекватная скорость наращивания дозы, низкая комплаентность (невыполнение врачебных назначений), нарушение всасывания препарата, лекарственные взаимодействия, замена оригинального препарата на генерический, беременность и непреднамеренное (ошибочное) неправильное выполнение рекомендаций врача пациентом. Замену препарата или введение в схему терапии более токсичного АЭ11 на основании низкой концентрации первого антиконвульсанта следует расценивать как серьезную врачебную ошибку. Препарат нельзя признать неэффективным у данного пациента до тех пор, пока не будет документально подтверждено, что приступы не контролируются при высокой терапевтической концентрации препарата в плазме, если отсутствуют побочные эффекты, препятствующие достижению такой концентрации.
Определены терапевтические пределы концентрации препаратов в плазме, которые представляют собой усредненные значения. У некоторых пациентов для достижения хорошего контроля над приступами требуется более высокая концентрация. Если у пациента определяется высокая терапевтическая концентрация в плазме нетоксичного препарата в сочетании с низкой эффективностью в отношении контроля над приступами и побочные эффекты отсутствуют, наиболее целесообразно в большинстве случаев дальнейшее повышение дозы первого препарата, а не добавление второго, более токсичного препарата.