Эпилепсия, резистентная к антиэпилептической терапии
Во многих случаях так называемая резистентная эпилепсия обусловлена неправильной диагностикой типа приступов (и в связи с этим — неправильным выбором антиэпилептического препарата), невозможностью повысить дозу АЭП до максимальной и невозможностью назначения некоторых антиэпилептических препаратов. У некоторых пациентов, однако, приступы продолжаются, несмотря иа правильную диагностику типа приступов и применение традиционных антиэпилептических препаратов в максимальных дозах. Некоторые из этих случаев медикаментозно резистентной эпилепсии могут быть обусловлены гиперэкспрессией гена полирезистентности к лекарственным препаратам. Этот ген кодирует белок Р-гликопротеин, ингибирующий транспорт лекарственных препаратов (включая фенитоин) через гематоэнцефа- лический барьер. У пациентов с фокальными приступами после неэффективности трех антиэпилептических препаратов должен решаться вопрос о хирургическом лечении (кортикальной резекции). Доказана эффективность и безопасность операций кортикальной резекции при условии правильного подбора пациентов для хирургического лечения. В тех случаях когда стандартные АЭП не позволяют достигнуть контроля над приступами и отсутствуют показания к проведению кортикальной резекции, возможно применение следующих методов терапии: (а) стимуляция блуждающего нерва; (б) назначение менее часто применяемых АЭП (см. главу 11); (в) применение экспериментальных АЭП (см. главу 11); (г) экспериментальные хирургические методы (см. следующий раздел); (д) поведенческая терапия. Эти методы лечения, как правило, могут применяться только в специализированных эпилептологических центрах.
Профилактическая антиэпилептическая терапия после черепномозговой травмы (ЧМТ)
Во многих центрах распространено назначение антиконвульсантов после черепно-мозговой травмы для профилактики развития приступов. По данным американской Академии неврологии профилактическое назначение АЭП позволяет предотвратить возникновение приступов в первые 7 дней после тяжелой черепно-мозговой травмы (длительная потеря сознания или амнезия, внутричерепная гематома или ушиб мозга, и/или компрессионный перелом костей черепа). Доказано, что назначение АЭП более 7 дней после тяжелой черепно-мозговой травмы не эффективно для профилактики развития приступов. Дальнейшее продолжение антиэпилептической терапии не рекомендуется. Относительно профилактической антиэпилептической терапии после черепно-мозговой травмы легкой и средней тяжести существует меньше данных. Механизмы развития приступов при легкой и умеренной (по сравнению с тяжелой) черепно-мозговой травме различны. Данные, полученные при исследовании пациентов'с тяжелой ЧМТ, не следует экстраполировать на случаи более легкой ЧМТ.