Хотя антиэпилептическая терапия — основной метод лечения большинства пациентов с эпилепсией, для многих пациентов эффективным методом лечения приступов является хирургическое лечение. Решение о проведении оперативного лечения эпилепсии базируется на знании показаний и противопоказаний для данного терапевтического метода.
Отбор пациентов для хирургического лечения
Показания
Резистентными приступами называют эпилептические приступы, сохраняющиеся, несмотря на проведение терапии тремя или более антиэпилептическими препаратами (в монотерапии или в комбинированной терапии) (табл. 10.3). Доза каждого из препаратов при этом должна быть повышена до максимально переносимой.
Обнаружение локализованного эпилептогенного фокуса на ЭЭГ или МРТ позволяет предположить, что у данного пациента кортикальная резекция, ассоциирующаяся с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений, будет способствовать эффективному контролю над приступами (см. разделы 14.В. 1 и 2). Однако у некоторых пациентов с мультифокальной эпилепсией могут быть более эффективными другие виды хирургического лечения (см. разделы 14.В.З—5).
Биологические предпосылки резистентности приступов включают высокую частоту приступов, ранний дебют приступов, вторичную генерализацию, структурное поражение мозга, нарушения в неврологическом статусе. Наличие этих факторов позволяет отвергнуть возможность медикаментозного урежения и прекращения приступов в будущем.
Таблица 10.3. Показания и противопоказания для хирургического лечения эпилепсии
|
Показания |
Медикаментозно резистентные приступы (обязательное условие) Приступы, значительно снижающие качество жизни пациента (обязательное условие) Локализованный фокус эпилептической активности (дополнительное условие) Биологические предпосылки резистентности приступов (дополнительное условие) |
|
Противопоказания |
Доброкачественные эпилептические синдромы, характеризующиеся самопроизвольным прекращением приступов Нейродегенеративные и метаболические заболевания Невыполнение врачебных назначений Тяжелые взаимоотношения в семье Психоз |
Противопоказания
Доброкачественные эпилептические синдромы, характеризующиеся самопроизвольным прекращением приступов, включают доброкачественную роландическую эпилепсию и доброкачественную фокальную детскую эпилепсию с затылочными пароксизмами. У этой категории пациентов может быть эффективен метод множественных субпиальных насечек.
У пациентов с тяжелыми взаимоотношениями в семье или психозом уменьшение частоты приступов вследствие хирургического лечения эпилепсии редко приводит к значительному улучшению качества жизни, так как в этом случае главную роль играют другие проявления заболевания, и они не прекращаются после хирургического лечения.
Определение срока хирургического вмешательства
Для определения эффективности АЭП достаточно проведения курса лечения данным препаратом в максимально переносимой дозе на протяжении 3—6 месяцев. Для исследования эффективности у конкретного пациента трех антиэпилептических препаратов потребуется от 12 до 24 месяцев. При неэффективности трех антиэпилептических препаратов вопрос о проведении хирургического лечения должен решаться незамедлительно, и для этого есть три основные причины. Во-первых, чем дольше продолжается заболевание, вызывающее инвалидизацию больного, тем более затруднено полное функциональное восстановление после успешного хирургического лечения. Во-вторых, существуют доказательства того, что приступы могут вызывать повреждение мозга и ухудшение течения эпилепсии, а также усугубление нейропси- хологических нарушений. В третьих, существуют доказательства, что судороги могут оказать негативное влияние на развивающийся мозг.