Обследование при эпиллепсии в предоперационном периоде

Основной принцип хирургического лечения пациентов с фокальными присту­пами заключается в выявлении очага эпилептической активности и определении возможности его безопасного удаления. Хотя наиболее важным методом диагностики является запись ЭЭГ в момент приступов, характерных для данного больного, цен­ная информация может быть получена из анамнеза, неврологического обследования и данных нейровизуализации (анатомической и функциональной). В каждом эпи­лептическом центре разработан собственный протокол хирургического лечения, однако в соответствии с общепризнанной точкой зрения хирургическое лечение должно проводиться только в том случае, если обнаружено соответствие результатов обследования и локализации фокуса эпилептической активности (клинико-электро- анатомическая корреляция).

Точное описание клинических проявлений эпилептических приступов — веро­ятно, наиболее важная клиническая информация, полученная из истории болезни пациента. Хотя свидетели эпилептического приступа обычно концентрируют вни­мание на наиболее драматических его проявлениях, очень важно подробно рас­спросить очевидцев о характере первой фазы приступа. Характер ауры, даже при ее короткой продолжительности, часто предоставляет важную информацию о локали­зации очага эпилептической активности. Девиация глаз или локальные мышечные сокращения перед началом инфантильных спазмов указывают на фокальный тип приступа. Кроме того, асимметричное напряжение конечностей, даже незначитель­но выраженное, может предоставить ценную информацию о локализации эпилепто­генного очага.

По мере широкого распространения МРТ ценность неврологического осмотра уменьшается. Однако асимметричное напряжение или расслабление конечностей во время приступа может быть признаком очагового поражения мозга, даже при нор­мальных результатах нейровизуализации.

Методы нейровизуализации

МРТ с высоким разрешением — необходимый метод диагностики, входящий в структуру предоперационного обследования. МРТ — особенно ценный метод для диагностики мезиального темпорального склероза, опухолей, сосудистых мальфор- маций, дисгенезий мозга (см. главу 3). МР-исследование должно проводиться в го­ризонтальной, коронарной и сагиттальной проекциях; в режимах Т1 и Т2. При подо­зрении на мезиальный темпоральный склероз тонкие срезы в коронарной проекции перпендикулярно плоскости гиппокампа позволяют получить ценную диагности­ческую информацию. Повышению контраста между областью поражения и тканыо мозга способствует режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала сво­бодной воды (FLAIR). МРТ с контрастом (гадолиний) применяется в диагностике опухолей и сосудистых мальформаций. Компьютерный анализ томограмм височных долей может выявить асимметрию, не распознаваемую визуально. Очень большое значение для определения локализации патологического процесса имеет обнару­жение фокальных аномалий на МРТ, расположение которых соответствует фокусу эпилептической активности на ЭЭГ. В целом прогноз хирургического лечения более благоприятный (в отношении контроля над приступами) у пациентов с фокальными аномалиями на МРТ, чем у пациентов с нормальной МРТ.

У некоторых пациентов с медикаментозно-резистентными приступами име­ется неокортикальное (экстрагиппокампальное) поражение, не выявляемое на МРТ. В этих случаях возможно применение других диагностических методов. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно- эмиссионная томография (РЕТ) в настоящее время все чаще применяются при об­следовании пациентов с резистентными приступами. Применение SPECT для оп­ределения локализации очага эпилептической активности обусловлено тем, что во время приступа наблюдается гиперперфузия (усиление кровотока), а в межприступ- ном периоде — гипоперфузия (снижение кровотока) в зоне очага эпилептической ак­тивности. Проведение исследования во время приступа имеет преимущества перед межприступной SPECT для локализации эпилептогенного очага. Для более точной локализации очага при обработке полученных изображений межприступные харак­теристики «вычитают» из изображения, полученного во время приступа.

Так же как и SPECT, РЕТ — неинвазивный метод функциональной нейровизуа­лизации, применяемый для оценки уровня метаболизма в головном мозге. Несмотря на то, что для проведения РЕТ используются многие вещества, меченные генератора­ми позитронов, при эпилепсии наиболее часто применяется 2-дезокси-2[18Р]фторо- D-глюкоза (FDG). РЕТ в типичных случаях демонстрирует гипометаболизм в меж- приступном периоде и гиперметаболизм во время приступа. РЕТ считается ценным дополнительным диагностическим методом при обследовании детей и взрослых, стра­дающих эпилепсией. РЕТ может иметь преимущества перед МРТ при диагностике фокальных очагов кортикальной дисплазии и других структурных аномалий, соответ­ствующих локализации очагов эпилептической активности при поверхностной ЭЭГ. В руках опытных специалистов РЕТ становится методом диагностики, способным от­менить необходимость проведения инвазивных методов исследования или снизить их объем. Однако проведение РЕТ возможно лишь в отдельных эпилептических центрах.

Магнитоэнцефалография (МЭГ) — неинвазивный метод исследования, позво­ляющий измерять и визуализировать магнитные ноля, возникающие вследствие электрической активности мозга. Метод позволяет получить точное трехмерное изображение интериктальных разрядов. Кроме того, МЭГ — эффективный метод, применяемый при картировании моторных, сенсорных и речевых центров коры. К сожалению, в настоящее время этот метод применяется лишь в отдельных меди­цинских центрах.

Нейропсихологическое исследование

Как и исследование неврологического статуса, нейропсихологическое исследо­вание позволяет получить важную информацию о расположении очага эпилепти­ческой активности. Ограниченный очаг, дающий начало эпилептическим присту­пам, нередко также вызывает нарушение иейропсихических функций. Например, при локализации очага эпилептической активности в височной доле доминантно­го полушария у пациентов может выявляться нарушение вербальной памяти или речевых навыков, в то время как дефицит зрительно-пространственной памяти указывает на локализацию очага в височной доле недоминантного полушария. Значительный дефицит одновременно вербальной и зрительно-пространственной памяти указывает на билатеральное поражение височных долей, в связи с чем хи­рургическое удаление одной из височных долей сопряжено со значительным ри­ском (см. раздел 14.В.1).

Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Wada) включает нейропсихологи­ческое исследование после инактивации области мозга амобарбиталом, введенным селективно в сонную артерию. Введение амобарбитала создает эффект хирургиче­ского удаления инактивированной области и позволяет оценить функцию сохранен­ных структур. Это исследование представляет большую ценность, если планируется удаление медиальных структур височной доли. Для сохранения памяти необходимо сохранение хотя бы одной медиальной височной области. Поражение медиальных височных структур может быть двусторонним, в этих случаях удаление одной меди­альной височной области у пациента с билатеральным поражением может повлечь за собой тяжелое нарушение памяти. Проведение теста Wada в предоперационном периоде позволяет оценить, сможет ли сохраненная медиальная височная область поддерживать функцию памяти после проведения хирургического вмешательства. Тест Wada также используется в рутинном порядке для определения латерализации функции речи. Полученная информация помогает рассчитать возможный объем хи­рургического вмешательства, не представляющего опасности для пациента в отноше­нии нарушения речевой функции.

Функциональная МРТ в последнее время все чаще применяется для определе­ния локализации в коре речевой и других функций (например, двигательной). Этот метод оценивает изменение экстракции кислорода в областях коры в период их ак­тивации, является неинвазивным и более безопасным, чем тест Wada. В настоящее время не доказано, что функциональная МРТ может точно локализовать функцию памяти; поэтому этот метод не позволяет полностью заменить тест Wada. Однако при улучшении технологии в будущем эта методика с большой вероятностью станет ме­тодом выбора (и позволит в конечном итоге заменить тест Wada).

Возможность применения МР-спектроскопии и других методов нейровизуализа­ции при обследовании пациентов с эпилепсией в настоящее время находится в про­цессе изучения [24].

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия имеет преимущества при локализации эпилептогенной зоны как у больных с височной эпилепсией, так и при эпилепсии экстратемпоральной локализации; этому методу отдается пред­почтение в диагностике эпилепсии в отдельных противоэпилептических центрах. Технология МР-спектроскопии быстро совершенствуется, и предполагается, что в ближайшее время этот метод начнет применяться во многих центрах по лечению эпилепсии.