Хирургические манипуляции при эпиллепсии

Приступы, исходящие из височной доли

Источником приступов при височной эпилепсии могут являться переднемеди­альная или латеральная поверхности височной доли (табл. 10.4). В соответствии с данными исследований, у 60% пациентов с резистентными приступами, берущими начало на переднемедиальной поверхности височной доли, тяжелые приступы, де­задаптирующие больного, отсутствуют в течение одного года после хирургического вмешательства. В соответствии с рекомендациями американской Академии невро­логии пациентам с таким типом приступов необходимо предложить хирургическое лечение и подробно обсудить с ними риск и преимущества данного метода терапии.

Менее полные и менее убедительные данные имеются в настоящее время в отно­шении хирургического удаления латерального височного очага. Анализ эффектив­ности и безопасности хирургического вмешательства в этой области требует даль­нейшего изучения.

Приступы, берущие начало в других долях мозга (кроме височной)

Височная лобэктомия — наиболее частый вид хирургических вмешательств сре­ди всех пациентов в целом, однако все большее распространение в настоящее время получает экстратемпоральная резекция. Определение локализации эпилептическо­го очага в структурах, не относящихся к височиой доле, более затруднено, чем при височной эпилепсии, если отсутствует структурное поражение мозга. Локализовать эпилептический очаг особенно сложно, если предполагается, что приступы берут начало из лобной доли. Большая поверхность лобной доли и такие анатомические структуры, как медиальные и орбитальные области, значительно удалены от повер­хностных электродов, что затрудняет правильную локализацию как интериктальных, так и иктальных аномалий на ЭЭГ. Кроме того, фокальные приступы могут начинать­ся в «немых» областях лобной доли; в этих случаях клинические проявления возни­кают только при распространении эпилептической активности на соседние области лобной доли или на височную долю.

Задача еще более усложняется при существовании функциональной сети не­рвных связей, облегчающих распространение патологических разрядов в лобной доле и за ее пределами. Двунаправленное распространение эпилептиформпых разря­дов, начинающихся в лобной доле, через крючковидный пучок и поясную извилину может привести к ошибочному решению о том, что источником приступов служит височная доля, и наоборот. В связи с этими затруднениями, касающимися локали­зации аномалий на ЭЭГ, электроклиническая корреляция при приступах, берущих начало из лобной доли, менее достоверна, чем при других локализациях эпилептиче­ского очага. У большинства пациентов с лобной эпилепсией при отсутствии струк­турных нарушений на МРТ требуется проведение ЭЭГ-мониторинга с введением интракраниальных электродов.

Показатели высокой эффективности экстратемпоральной резекции в виде пре­кращения или значительного урежения приступов выявлены только у 50-60% па­циентов. Однако можно надеяться на увеличение частоты благоприятных исходов этих операций при улучшении качества анатомических и функциональных методов нейровизуализации. В настоящее время вопрос о соотношении риска и преимуществ¹ экстратемп оральных резекций требует дальнейшего изучения.

Гемисферэктомия

Полное или практически полное удаление одного полушария — наиболее ра­дикальный и эффективный метод лечения эпилептических приступов. Этот метод хирургического лечения в типичных случаях применяется у пациентов с тяже­лыми унилатеральными моторными приступами с развитием гемипареза и нару­шением функции руки на одной стороне. Пациенты с энцефалитом Расмуссена (Rasmussen) и синдромом Штурге—Вебера (Sturge—Weber) часто являются канди­датами для этого типа хирургического вмешательства. Положительный результат при гемисферэктомии может быть также получен у пациентов с гемимегалэнцефа- лисй, другими церебральными дисгенезиями, инфарктом мозга и черепно-мозго­вой травмой.

Гемисферэктомия показана только в том случае, если в процессе предопераци­онного обследования установлено, что у пациента нет показаний к другим, менее радикальным методам хирургического лечения. Билатеральные спайки в интерик- тальном периоде нередко выявляются у пациентов с патологией одного из полуша­рий, однако в этих случаях необходимо подтверждение, что приступы берут начало в одном из полушарий. Получение этого подтверждения может быть затруднено у пациентов с выраженной атрофией одного из полушарий, которым проводился только ЭЭГ-мониторинг с поверхностной записью ЭЭГ, так как эпилептическая активность во время приступа может не распространяться на поверхность головы. В этих случаях для латерализации эпилептогенного фокуса могут иметь большое значение клинические проявления приступов и данные функциональных методов нейровизуализации.

Гемисферэктомия характеризуется высокой терапевтической эффективностью: благоприятный исход отмечен более чем у 3/4 пациентов. Так как поздние ослож­нения гемисферэктомии включают поверхностный гемосидероз с обструктивной гидроцефалией, кровотечение в полость гемисферэктомии и смещение срединных структур (ствола мозга) с летальным исходом, некоторые хирурги предпочитают проведение модифицированной гемисферэктомии, в результате которой произво­дится изоляция, а не удаление, полюсов лобных и височных долей, или гемикортикоэктомии.