Камозотомия
В некоторых случаях, несмотря на проведение подробного обследования, фокус эпилептической активности не удается идентифицировать. В других случаях в процессе предоперационного обследования обнаруживается несколько эпилептогенных фокусов. У этих пациентов хороший терапевтический результат может быть достигнут в результате каллозотомии. При каллозотомии ткань мозга, являющаяся источником эпилептической активности, не удаляется, однако изменяется распространение патологических разрядов на другие структуры мозга.
Не выработаны четкие критерии, позволяющие прогнозировать, у каких пациентов при проведении каллозотомии будет достигнут положительный результат. К факторам, в некоторых (но не во всех) случаях ассоциированным с благоприятным
Эффективности и безопасности. — Прим. ред.
прогнозом, относятся нормальный интеллект, фокальные аномалии на ЭЭГ, выявление структурных нарушений на КТ или МРТ, наличие генерализованных тонико-клонических, тонических и атонических приступов и гемипареза. Каллозотомия, как правило, считается резервным методом лечения для пациентов с очень частыми приступами, особенно с приступами падений (атоническими и тоническими приступами).
Хотя каллозотомия сопряжена с относительно небольшим количеством осложнений, этот метод лечения нельзя назвать абсолютно безопасным. В результате каллозотомии могут возникать инфекционные осложнения и инфаркты мозга; в редких случаях возможен летальный исход. Описан синдром разобщения у пациентов, перенесших каллозотомию, проявляющийся в нарушении речи и двигательных функций в течение нескольких дней или недель после каллозотомии. Нарушение произвольной речи может варьировать от мутизма до легкого замедления речи в начале разговора. Кроме того, возможно развитие выраженного в различной степени пареза в недоминантной ноге, хватательного рефлекса в недоминантной руке и нарушения функции тазовых органов (недержание). Эти нарушения обычно уменьшаются на фоне речевой и физической терапии. Однако существуют сообщения о развитии стойких речевых нарушений после изолированной передней, задней или полной каллозотомии, однако они отмечались только у пациентов, у которых невозможно было определить доминантное полушарие. Нарушение речи наиболее вероятно, если функция речи и двигательная функция доминирующей руки латерализованы в разных полушариях. У этих пациентов предшествующее поражение доминантного полушария может вызвать смещение функции экспрессивной речи в контрлатеральное полушарие, в то время как локализация функции доминирующей руки не изменяется.
Множественные субпиальные насечки
Субпиальные насечки в последнее время все чаще применяются в лечении пациентов, у которых источником приступов являются наиболее важные зоны коры, такие как речевая и моторные зоны. Этот метод лечения основан на наблюдении, что эпилептическая активность распространяется через нейроны, ориентированные в горизонтальном направлении, в то время как функции коры обеспечиваются за счет вертикально ориентированных путей. При прерывании горизонтальных волокон возможно предотвращение распространения эпилептической активности без развития неврологического дефицита.
Исследования результатов операции множественных субпиальных насечек с использованием мета-анализа показали, что уменьшение частоты приступов более чем на 95% достигнуто у 71% пациентов с генерализованными приступами, у 62% пациентов со сложными парциальными приступами и у 63% пациентов с простыми парциальными приступами. Результаты лечения оказались еще несколько лучше при комбинации множественных субпиальных насечек с кортикальной резекцией.
Стимуляция блуждающего нерва
Стимуляция блуждающего нерва относится к дополнительным методам лечения фокальных приступов, резистентных к антиэпилептической терапии, у подростков и взрослых. Кандидатами для этого метода лечения обычно являются пациенты, у которых проведение нескольких курсов антиэпилептической терапии оказалось неэффективным и кортикальная резекция не показана (или неэффективна). Для стимуляции блуждающего нерва требуется подкожное введение программируемого генератора сигналов в области грудной клетки. При помощи электродов электрические сигналы распространяются от генератора к левой ветви блуждающего нерва. Исследование функции прибора в операционной необходимо, так как у некоторых пациентов в процессе стимуляции зарегистрирована асистолия.
Механизм подавления приступов при стимуляции блуждающего нерва, вероятно, связан с изменением афферентной активности блуждающего нерва. В результате наблюдается изменение активности в активирующей системе ретикулярной формации, в центральном отделе вегетативной системы, в лимбической системе и норадре- нергической системе.
В трех больших исследованиях эффективности стимуляции блуждающего нерва получены сходные результаты. Примерно у 1/3 пациентов с резистентными фокальными приступами отмечается уменьшение частоты фокальных приступов на 50% и более. Имеется все большее количество доказательств, что частота приступов уменьшается по мере продолжения стимуляции. Особенно целесообразно проведение этого метода лечения у пациентов, ощущающих ауру перед приступом, так как пациент может, самостоятельно управляя прибором, своевременно предотвратить развитие приступа.
К побочным эффектам стимуляции блуждающего нерва относят изменение голоса, кашель, фарингит, одышку, охриплость, боль в горле, парестезии и мышечные боли. Паралич левой голосовой связки и парез нижней части лицевой мускулатуры — редкие осложнения стимуляции блуждающего нерва. Существуют доказательства того, что стимуляция блуждающего нерва может эффективно действовать на память, настроение и сонливость.