Поражение периферической нервной системы (полинейропатия) возникает при диабете любого типа, наблюдаясь с частотой 10—15%. Частота выявления нейропатии возрастает в соответствии с длительностью, тяжестью заболевания и возрастом больных. Патогенетическими факторами полиневропатии являются: микроангиопатия, нарушение обменных процессов в нейронах и нарушение аксонального транспорта.
Клинические проявления диабетической полиневропатии могут быть разнообразными. Наиболее часто наблюдается симметричная дистальная сенсорная невропатия, при которой поражаются немиелинизированные вегетативные и чувствительные нервные волокна. В части наблюдений полиневритические явления развиваются раньше симптомов диабета, а затем коррелируют с уровнем гипергликемии.
Появляются гиперестезии, онемение кистей и стоп, более выраженные в ночное время и нарушающие сон. Кисти рук вовлекаются в процесс позже, чем нижние конечности. При осмотре определяются нарушения чувствительности по поли- невритическому типу. Снижение сухожильных рефлексов, ахилловых и затем коленных, появляется через некоторое время после развития расстройств чувствительности.
При значительной и длительной гипергликемии могут развиваться нарушения глубокой чувствительности в ногах с явлениями сенситивной атаксии, «простреливающие» боли в спине, что в сочетании с обычно имеющимися нарушениями зрачковых рефлексов (диабетический ретинит) требует дифференциальной диагностики с сифилитической спинной сухоткой.
Начальные симптомы могут быть асимметричными и состоят в появлении дистальных расстройств чувствительности, болей в ногах, которые уменьшаются при «расхаживании». Снижаются рефлексы в ногах и развиваются дистальные мышечные гипотрофии. Нервы верхних конечностей вовлекаются в патологический процесс позднее, когда нарушения чувствительности на ногах охватывают всю поверхность голеней, исчезают ахилловы и коленные рефлексы.
В части наблюдений преобладающим видом нарушений чувствительности являются боли в конечностях. Достаточно характерна невропатия латерального кожного нерва бедра с ощущениями онемения, парестезиями и жгучими болями в передней поверхности бедра. Выраженность болевого синдрома зачастую приобретает самостоятельное значение и становится основной жалобой пациентов (болезнь Бернгардта[1] — Рота1).
Болевой синдром иногда широко распространяется на конечности и туловище и приобретает сенестопатический и гиперпатический характер, сочетаясь с явлениями депрессии, нервной анорексии, снижением массы тела. В этих случаях анальгетический и общий положительный эффект наблюдается при назначении антидепрессантов, как правило, устраняющих и патопсихологические расстройства.
Симметричная моторная невропатия может сопутствовать инсулинонезависимому сахарному диабету. Возникают и достаточно быстро нарастают слабость и атрофия мышц проксимальных отделов ног, значительно позднее и не всегда — верхних конечностей. Мышечные атрофии могут приобретать выраженный характер и затруднять передвижение. Чувствительные расстройства выражены нерезко, зачастую отсутствуют, в связи с чем возникает необходимость дифференциальной диагностики с поздними формами первично-мышечной дистрофии и амиотрофии. Развитие болевого синдрома и полиневритиче- ских расстройств чувствительности, выявление гипергликемии способствует установлению правильного диагноза.
Диабетическая радикулоневропатия характеризуется корешковыми болями, сочетающимися с полиневритическими симптомами. Болевой синдром протекает по типу межреберной невралгии, с гиперестезией или гипестезией в зоне иннервации соответствующих корешков. Интенсивность болей и их острое развитие иногда требуют исключения плеврита или хирургической патологии брюшной полости. Поражение поясничных корешков вызывает слабость мышц голеней, степпаж, парез тыльных сгибателей стопы или обеих стоп.
Дифференциальная диагностика со сходными вертеброгенными симптомами составляет существенные трудности, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста, когда у большинства из них имеются дистрофически-дегенеративные изменения позвоночника. Различия в клинических проявлениях состоят в отсутствии при диабетической радикулопатии зависимости болевого синдрома от движений позвоночника, сохранении болей в покое, ночном усилении болей.
Диабетическая пандизавтономия. Проявления вегетативной дисфункции у больных сахарным диабетом выходят за пределы периферической неврологической дисфункции. Кроме депрессивных явлений, анорексии, диабетической кахексии, наблюдаются симптомы прогрессирующей вегетативной недостаточности: ортостатическая гипотензия, утренняя артериальная гипертензия, неврогенные расстройства мочеполовых функций, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Характерное явление — отсутствие компенсаторных изменений ЧСС при артериальной гипотензии постоянного характера или возникающей при ортоклиностатических пробах. На этом фоне нередко возникают «безболевые» инфаркты миокарда.
[1] Бернгардт (Bernchaudt) Мартин (1844-1915) — немецкий невролог.