Патология вилочковой железы

Патология вилочковой железы у взрослых, вызванная ее гиперплазией или новообразованием, наряду с общими изме­нениями (лимфатико-гипопластический диатез в той или иной степени выраженности) вызывает миастенические синдромы.

Под общим термином «миастения» объединяются состоя­ния, проявляющиеся патологической транзиторной мышечной утомляемостью различной степени выраженности.

Патофизиологической основой нервно-мышечных расстройств при миастении являются нарушения синаптической передачи в моторных бляшках. В норме происходит соединение выделя­ющегося через пресинаптическую аксональную мембрану ацетилхолина с постсинаптическими рецепторами. Изменение потенциала мышечной мембраны и накопление натрия в мио- ците вызывают потенциал действия и сокращение мышечно­го волокна.

Нарушение этого процесса при миастении обусловлено об­разованием поликлональных антител класса IgG к мышечным холинорецепторам. Антитела конкурентно блокируют синап­тическую передачу, что и вызывает мышечную слабость.

Наряду с миастенией как самостоятельным заболеванием миастенические синдромы могут возникать при системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новооб­разованиях различной локализации, особенно часто при раке легкого, иногда в сочетании с симптомами миопатии (синдром Ламберта — Итона)^[1].

Клинические проявления миастении могут возникать в раз­личном возрасте — от детского до пожилого. Эпидемиологи­ческие исследования выявляют два периода наибольшей забо­леваемости — от 10 до 30 лет и после 60 лет. Распространен­ность миастении составляет около 1:100 тыс. населения без учета возраста.

Возникает и постепенно прогрессирует патологически бы­страя утомляемость мышц. В процесс вначале вовлекаются мимические, орбитальные, глазодвигательные, бульбарные мышцы. В связи с этим появляются временное косоглазие, птоз, ослабление голоса, дисфагия. Симптомы возникают пос­ле физического напряжения, в конце дня, после работы на компьютере, при длительной голосовой нагрузке. Симптомы мышечной слабости отличаются лабильностью — от кратко­временных эпизодов локальной мышечной слабости до затяж­ных миастенических состояний.

В диагностике имеет значение прозериновая проба — введе­ние 1,0—2,0 мл прозерина подкожно или внутримышечно пос­ле вызванного мышечного утомления. При положительной реакции сила мышц восстанавливается. Диагностическое зна­чение имеет ЭМГ, регистрируемая при физической нагрузке и выявляющая снижение амплитуды потенциалов действия и их частоты.

При отсутствии адекватного лечения, а иногда сразу пос­ле появления начальных симптомов развивается тяжелая ге­нерализованная форма миастении, при которой приступы сла­бости охватывают большие группы мышц или всю скелетную мускулатуру.

Наиболее тяжелым проявлением заболевания является ми­астенический криз с резко выраженной мышечной слабостью, офтальмоплегией, парезом бульбарной мускулатуры, расстрой­ствами дыхания, вызывающими общую и церебральную гипок­сию и угрожающими жизни больных.

Развитие криза может быть спровоцировано инфекцией верхних дыхательных путей, декомпенсацией течения сахар­ного диабета, наркозом. Признаками возможного криза мо­гут быть нарастание мышечной утомляемости, затруднения дыхания, охват слабостью больших, чем ранее, мышечных групп, необходимость увеличения дозы антихолинестеразных препаратов.

При лечении возникающих на фоне миастении интеркурентных заболеваний миастенический криз может быть спровоциро­ван применением ряда лекарственных препаратов. К ним отно­сятся (по Б. С. Виленскому, 2009):

• аминогликозиды, тетрациклин, сульфамиды, большие дозы пенициллина;
• аминазин, барбитураты, карбамазепин, амитриптилин;
• b-адреноблокаторы, местные анестетики, антагонисты кальция, ганглиоблокаторы;
• йодсодержащие контрасты.

Могут безопасно применяться:

• цефалоспорины, левомицетин, изониазид;
• ламотриджин, вальпроаты, бензодиазепины;
• дигоксин, метилдофа;
• нестероидные противовоспалительные средства. Дифференциальная диагностика обычно не требуется, не­обходимо обследование, направленное на выявление иных заболеваний, при которых может возникать миастенический синдром, и уточнение формы патологии вилочковой железы.

Лечение миастении (при отсутствии новообразования ви­лочковой железы или иной локализации) состоит в постоян­ном приеме антихолинестеразных препаратов (пиридостигмина бромид, оксазил, прозерин, нейромидин). Осложнением ле­чения при передозировке указанных препаратов является холинэргический криз.

Лечение миастенического криза (по Б. С. Виленскому, 2009) состоит в экстренном внутривенном введении 0,05%-го ра­створа прозерина 1,0—2,0 мл с последующим его введением внутримышечно по 1,0—3,0 мл через каждые 2—3 часа до купи­рования криза и с последующим возобновлением перорально- го приема антихолинэстеразных препаратов.

Одновременно поддерживается артериальное давление, стимулируется дыхание, в особо тяжелых случаях применяет­ся ИВЛ. При нарушении сознания используется метаболиче­ская защита мозга с применением церебролизина, ноотропи- ла, антиоксидантов.

При генерализованной миастении наряду с антихолинэсте- разными препаратами применяются кортикостероиды (из рас­чета 250—300 мг метилпреднизолона в сутки).

Возможно проведение плазмофереза 2—3 раза с интервалом 3—4 дня, а также назначение иммуностимуляторов (иммуно- гаммаглобулин внутримышечно по 0,4 г/кг в сутки 3—5 дней).

Лечение холинергического криза состоит в немедленной отме­не антихолинестеразных препаратов и внутривенном введении атропина 0,5%-го по 0,5—1 мл каждые 2—3 часа до купирования криза.

Радикальное лечение состоит в тимэктомии при гиперплазии и опухолях железы, рентгентерапии на область железы при противопоказаниях к хирургическому лечению.