Поздняя деменция имеет сосудистую или нейродегенеративную этиологию. Клиника и течение сосудистой деменции зависят от характера цереброваскулярной патологии и ее патоморфологической основы. Начальные и последующие клинические проявления деменции, в первую очередь когнитивные расстройства, являются частой причиной обращения к врачу. Наблюдение за пациентами с деменцией обычно проводится врачами общей практики, так как больные без психотических расстройств обычно не госпитализируются.
Мулътиинфарктная деменция развивается у больных с артериальной гипертензией и неконтролируемым высоким артериальным давлением, частыми церебральными гипертоническими кризами. Морфологическую основу мультиинфарктной деменции составляют множественные мелкие лакунарные кисты после ограниченных инфарктов ишемического характера или мелких геморрагий различной давности.
Деменция при мультиинфарктных поражениях носит своеобразный «ступенчатый» характер с усугублением ее проявлений после образования очередных очагов и лакун. Среди проявлений деменции преобладают невозможность концентрации внимания, апраксия и снижение памяти по типу корсаковского синдрома.
Неврологические симптомы состоят в двусторонних (не обязательно симметричных по выраженности) пирамидных и псевдобульбарных симптомах, явлениях лобной атаксии, возможны умеренно выраженные дизартрические и афатические расстройства.
Вариантом мультиинфарктной деменции является преобладание ишемических и геморрагических очагов и лакун в области семиовального центра (лакунарное состояние мозга). Образование очагов находится в большей степени зависимости от атеросклеротических изменений мелких артерий, чем от артериальной гипертензии. Клинические проявления при этом сходны с описанными выше, но включают еще эпилептические припадки.
Данный вариант заболевания получил название субкортикальной лейкоэнцефалопатии Бинсвангера[1]. Дифференциация морфологических изменений и диагноза достигается с помощью нейровизуализации.
Деменция при хронической церебральной ишемии обусловлена недостаточностью мозгового кровообращения вследствие стеноза магистральных артерий головы и внутримозговых артерий в условиях неадекватного коллатерального кровообращения, тромбозов мелких мозговых артерий. Основной причиной этих процессов является атеросклероз. Деменция развивается на фоне повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения и инсультов.
Деменция вследствие единичного инсульта развивается после обширных инфарктов левого полушария мозга или инфаркта, охватывающего заднюю ассоциативную зону (теменно-височно-затылочная кора левого полушария). В результате развиваются тяжелые речевые расстройства или происходит полный распад функциональной системы речи и связанных с речью функций. Утрачиваются вербализация, понятийность и логичность мышления, нарушается пространственное восприятие, наблюдаются все разновидности апраксии.
Несмотря на приведенные выше сведения, сосудистая деменция наблюдается на практике не часто. Сосудистая этиология обязательно должна быть подтверждена соответствующими данными анамнеза и обнаружением на КТ или МРТ описанных патоморфологических изменений.
Среди пациентов пожилого и старческого возраста преобладают так называемые «сенильные деменции» наследственно детерминированного нейродегенеративного характера — болезнь Альцгеймера и болезнь Пика.
В связи с различным прогнозом течения сосудистой деменции и деменции при поздних нейродегенерациях предпринимаются попытки разработки клинических критериев их дифференциальной диагностики. В частности, предложена балльная шкала (Н. Н. Яхно и соавт.).
Внезапное начало — 2 балла; инсульт в анамнезе — 1 балл; субъективные расстройства — 2 балла; объективная симптоматика — 2 балла, очаги пониженной плотности при КТ или МРТ — 2—3 балла, в зависимости от обширности.
Общее количество баллов от 0 до 2 соответствует диагнозу деменции типа Альцгеймера, от 5 до 7 баллов — сосудистой деменции, при 3—4 баллах диагноз не определен. Эффективность дифференциальной диагностики по данной шкале сосудистой деменции и болезни Альцгеймера составляет 80—90%.
[1] Бинсвангер (Binswanger) Отто (1852—1929) — немецкий психиатр, профессор Йенского университета.