Лечение при ишемическом инсульте
В лечении инсультов существеннейшее значение имеет фактор времени — промежуток от появления первых симптомов заболевания до начала лечебных мероприятий. Большое значение имеет предварительное информирование больного с ФР (фактор риска) инсульта о начальных признаках ОНМК, что является задачей семейного врача.
Госпитализация. В настоящее время из отечественных и зарубежных руководств исчез термин «противопоказания к госпитализации» применительно к больным с ОНМК. Госпитализации подлежат все больные с клиникой ОНМК. Современные технические и технологические условия оказания неотложной помощи позволяют транспортировать больных любой степени тяжести. К тому же оставление на руках родственников (если только они сами этого не желают) находящегося в терминальном состоянии больного противоречит принципам врачебного долга и нравственности.
Противопоказания к транспортировке больного с ОНМК едины для всех их видов: коматозное состояние с оценкой 5 и менее баллов по шкале Глазго; некупированный или некупиру- емый эпилептический статус, артериальное давление свыше 180 мм рт. ст.
Задачей неотложной помощи является подготовка больного с инсультом средней тяжести или тяжелым инфарктом мозга к транспортировке: обеспечение свободного внешнего дыхания, удаление зубных протезов, если они есть, введение воздуховода для предупреждения западения корня языка. Необходима профилактика переохлаждения во время транспортировки, включая случаи с гипертермией
При высоком уровне АД (180—200 мм рт. ст. и выше) на дому или во время транспортировки вводятся гипотензивные препараты, диуретики для снижения внутричерепной гипертензии или ее профилактики (при наличии соответствующих симптомов и нарушении сознания). Для гипертоников рекомендуется снижение АД до уровня не ниже 180/100 мм рт. ст., для нор- мотоников — 160/90 мм рт. ст.
При умеренно повышенном или нормальном АД возможно начать внутривенную инфузию препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман).
Наличие признаков дислокации мозга или выраженной внутричерепной гипертензии (отека мозга), симптомов медиально-полушарного инфаркта или поражения мозжечка требует согласования направления госпитализации больного, учитывая возможную потребность в декомпрессивной трепанации черепа, которая рекомендуется в зарубежных, а в последнее время и отечественных руководствах. Разумеется, это относится к населенным пунктам, располагающим медицинскими учреждениями соответствующего профиля.
Лечение в стационаре
Экстренная помощь в стационаре. Все больные с нарушениями сознания, дыхания, сердечной деятельности, неконтролируемой артериальной гипертензией, симптомами поражения ствола мозга и мозжечка должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии. Это определяется необходимостью активного круглосуточного наблюдения за их состоянием, мониторирования АД и ЭКГ, проведения по показаниям ИВЛ, введения подключичного катетера, лекарственных препаратов в сонные артерии, аппаратной краниоцеребральной гипотермии и других мероприятий.
Контроль АД является одной из основных задач, так как в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровообращения именно его уровень определяет эффективность перфузионного давления в сосудистой системе мозга. В большинстве руководств рекомендуется поддерживать уровень АД на 10—15 мм рт. ст. выше привычного для больного уровня, что достигается дозированным введением ганглиоблокаторов, ингибиторов АПФ совместно с пероральным приемом ранее используемых больным гипотензивных препаратов. Резкая отмена многих гипотензивных средств вызывает так называемый «феномен отдачи».
При улучшении состояния больного, отсутствии явлений отека мозга и внутричерепной гипертензии АД может быть снижено до привычного для больного уровня, если иное не рекомендуется кардиологом.
Отек мозга является наиболее частой причиной нарушения сознания. Косвенная его диагностика может проводиться с помощью динамической эхоэнцефалоскопии. Лечение отека мозга состоит в ограничении введения жидкости, включая питьевую воду, до 1 л/м2 поверхности тела в сутки. Внутривенно капельно вводятся глицерол 10%-ый 1—2 мл/кг или маннитол 20%-ый 1 г/кг, в последующие дни — до 140 г/сутки. Может быть применен дексаметазон по 4 мг через каждые 6 часов.
При отсутствии эффекта данной терапии или нарастании признаков отека мозга следует рассмотреть вопрос о декомп- рессивной трепанации черепа (Н. Н. Яхно, 2007; Е. И. Гусев и соавт., 2012).
Нормализация водно-солевого обмена достигается под контролем гематокрита и электролитного баланса, введением соответствующих растворов. При отсутствии выраженных признаков отека мозга и высоких цифр АГ применяется гиперволемиче- ская гемодилюция (реополиглюкин или, лучше, реоглюман по 300—400 мл/сутки).
Контроль и коррекция глюкозы крови. При ОНМК нередко выявляется умеренная гипергликемия, не связанная с сахарным диабетом, как реакция на стресс. Гипогликемическая терапия (инсулин) применяется при концентрации глюкозы свыше 10 ммоль/л. Следует избегать и гипогликемии, усиливающей гипоксию мозга.
Икота, рвота купируются внутривенным или внутримышечным введением реглана, этаперазина или галоперидола (последний не применяется при нарушении сознания, за исключением психомоторного возбуждения).
Гипертермия, особенно у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, требует назначения антибиотиков широкого спектра действия для профилактики пневмонии. Это относится и к больным с возникшим нарушением функции тазовых органов, требующим катетеризации мочевого пузыря. При задержке стула обязательны очистительные клизмы.
Уход за больными состоит в профилактике пролежней, проведении пассивной гимнастики, дыхательных упражнений.
Режим. Длительность постельного режима при нетяжелых вариантах инсульта ограничивается 2—3 днями, далее по принципу «больной делает всё, что может, и всё, что хочет», за исключением посещения туалета. Пассивная и активная лечебная физкультура и дыхательная гимнастика назначаются начиная с 5—7 дня от начала заболевания.