Специфическая (дифференцированная) терапия. Противопоказания к тромболитической терапии.

Специфическая (дифференцированная) терапия

Под специфической (реперфузионной) терапией понима­ются мероприятия, непосредственно направленные на устра­нение или ослабление очаговой ишемии и гипоксии мозга и противодействие этим процессам. При инфаркте мозга, вы­званном тромбоэмболией, подтверждении ишемического харак­тера ОНИМК посредством КТ или МРТ (обязательное условие) в течение первых 3-х часов (и не позже) после появления пер­вых симптомов очагового поражения мозга рассматривается возможность тромболитической терапии.

Показаниями к проведению тромболизиса являются:

• подтвержденный диагноз ишемического инсульта с обяза­тельным исключением посредством КТ геморрагического очага;
• ишемические очаги, занимающие не более 1/₃ области каро­тидного бассейна или 50% полушария мозжечка (очаговый дефицит более 3 баллов по шкале NIHSS);
• тяжесть состояния больного, определенная по шкале Глаз­го, выше 5 баллов;
• не более 3 часов с момента появления очаговых симптомов ОНМК;
• информированное согласие больного на проведение тромбо­лизиса.

При невозможности проведения нейровизуализации ише­мический характер ОНМК необходимо констатировать едино­гласным заключением консилиума специалистов.

Противопоказания к тромболитической терапии (по Е. И. Гусеву и соавт., 2008)

Абсолютные:

• геморрагический характер инсульта или геморрагический инфаркт мозга; смешанный инсульт;
• наличие в анамнезе геморрагического инсульта, заболеваний с нарушением свертываемости крови, васкулитов, желудоч­но-кишечных, пищеводных кровотечений;
• минимальная очаговая симптоматика, стабилизировавшая­ся в течение 3 часов (изолированная афазия, дизартрия, умеренный гемипарез, ясное сознание);
• АД свыше 185/110 мм рт. ст.;
• ЧМТ за 3 месяца до инсульта;
• прием антикоагулянтов в дни, непосредственно предше­ствовавшие инсульту;
• септический эндокардит.

Относительные:

• регресс очаговых неврологических симптомов за время на­блюдения;
• судорожные припадки в анамнезе или сразу после появления симптомов инсульта;
• инфаркт миокарда в течение 3 месяцев перед инсультом;
• угнетение сознания до степени сопора или комы;
• значительная гипер- или гипогликемия;
• тромбоцитопения — 100x10//л или ниже; инфаркт миокар­да в последние 3 месяца;
• операции, травмы, инвазивные манипуляции в течение по­следних 10 дней;
• беременность и 10 дней после родов;
• содержание тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 мкл;
• судороги в дебюте инсульта или в анамнезе;
• очаговый неврологический дефицит более 25 баллов по шка­ле NIHSS.

Тромболитическая терапия проводится с применением ткане­вого активатора плазминогена (алтеплазе). Препарат вводится внутривенно 0,9 мг/кг, 10% — струйно, остальное капельно в те­чение часа. Более совершенная модификация — введение препа­рата под ангиографическим контролем в проксимальную часть затромбированной артерии. Внутриартериальный тромболизис можно проводить в течение 3—6 часов после начала ОНМК.

После проведения тромболизиса в течение 48 часов посто­янно контролируется неврологический статус и мониторируется АД. При повышении систолического АД свыше 230 мм рт. ст. или диастолического свыше 120 мм рт. ст. внутривенно вводят­ся ингибиторы АПФ, при их неэффективности — нитропруссид натрия.

Эффективность тромболизиса в отношении редуцирования очаговых симптомов составляет 30—50% по сравнению с 20— 35% у пациентов, не подвергавшихся тромболизису.

Геморрагические осложнения в форме геморрагического про­питывания зоны инфаркта или отдельных внутримозговых кровоизлияний составляют 5—6%. При их возникновении эк­стренно применяется протамин сульфат внутривенно 1,0 мл 1%-го раствора в течение 2 мин, с возможностью повторения через 15—30 мин с общей дозой 5,0 мл.

Реперфузия с применением антикоагулянтов возможна при отсутствии алтеплазе. Применяются нефракционированный ге­парин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, суло- дексид). Показания и противопоказания те же, что и для алте­плазе. Нефракционированный гепарин вводится подкожно, дроб­но, до достижения удлинения времени свертывания крови в 2 раза по сравнению с исходным. Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно в дозе 50—100 ЕД 2 раза в сутки.

Гепарины применяются не более 4—5 суток, после чего больного переводят на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) с поддержанием МНО (международное нормализу­ющее определение) в пределах 2,0—3,0.

Сулодексид является гликозааминогликаном, содержав­шем 80% гепариновой и 20% дерматановой фракций. Препа­рат оказывает антикоагулянтное действие, уменьшая фор­мирование тромбов и поддерживая ГЭБ. Сулодексид назна­чается по 600 LSU 2 раза в сутки в течение 6 дней, затем перорально по 150 LSU 2 раза в день. Побочные эффекты препарата не отмечены.

Гепаринизация может проводиться и без предварительной тромболитической терапии с целью профилактики дальнейше­го тромбообразования, тромбоза вен обездвиженных конечно­стей. В этих целях используют более низкие дозы — 5 000 ЕД 2 раза в сутки, затем по 1000 ЕД через 6 часов.

Антиагрегантная терапия проводится с целью улучшения перфузии ишемизированной области мозга. Антиагрегантные препараты могут применяться при ОНМК ишемического типа с относительно не тяжелым течением, при отсутствии значи­тельных атеросклеротических изменений сосудов, клиниче­ских и ЭКГ-признаков ИБС.

Может применяться пентоксифиллин (трентал), внутривен­но капельно, 0,1 г в 200—300 мл физиологического раствора за 180 мин (не менее). Перорально применяются клопидогрел (пла­вике) по 75 мг 2 раза в сутки, тиклид — по 250 мг 2 раза в день.

Гемодилюция применяется с целью снижения вязкости кро­ви, которая в остром периоде инсульта возрастает. Требуется удержание показателя гематокрита на уровне 0,33—0,35. В со­ответствии с этим гемодилюция проводится при гематокрит- ном числе, превышающем 0,40. При проведении гемодилюции контролируются МОК, который не должен быть ниже средней нормы, уровень АД, гематокрит.

Используются: реополиглюкин 200 мл 2 раза в сутки, реоглю- ман, маннитол в аналогичных объемах. Последние два препа­рата предпочтительнее при повышении АД, признаках отека мозга и внутричерепной гипертензии.

Нейропротекторная терапия поддерживает функционирова­ние нейронов области «полутени» и уменьшает ее объем. Во­просы нейропротекции при ОНМК детально разрабатывались В. И. Скворцовой (1993). Рекомендуется применение больших доз церебролизина (30-50 мл/сутки внутривенно), пирацетам 4- 12 г/сутки, гаммалон по 20 мл 5%-го раствора 2 раза в сутки, а также глиатилин, семакс, витамин Е, глицин.

Вазоактивные препараты в последнее время не рассматрива­ются как эффективное средство в экстренной терапии инфарк­та мозга. Тем не менее применяются нифедипин, нимодипин, ве- рапамил, кавинтон, ницерголин, в основном в подостром перио­де заболевания.

Прочее лечение в остром периоде ишемического инсульта носит симптоматический характер. После выписки больного из стационара целесообразно направление в реабилитацион­ные центры, при их наличии, в дневные стационары, при воз­можности самостоятельного передвижения и самообслужива­ния — на санаторное лечение.