Поскольку ГИ чаще развивается на фоне высокого АД или гипертензивного криза, его развитию предшествуют приступ сильной головной боли, головокружения, рвота. Иногда ГИ возникает при физической нагрузке. Больные теряют сознание, возможно развитие гемиконвульсий или генерализованных судорог. Сразу возникают менингеальные симптомы, которые при внутримозговом кровоизлиянии выражены умеренно, резко — при паренхиматозно-субарахноидальном или субарахноидальном кровоизлиянии.
Сознание может утрачиваться на некоторый короткий промежуток времени, или развивается сопорозное и коматозное состояние. Прорыв крови в желудочки проявляется горметони- ей (повторяющиеся приступы тонических судорог, возникающие спонтанно или в ответ на раздражители), сочетающейся с декортикационной или децеребрационной ригидностью (поза с запрокинутой головой и экстензией конечностей).
В 20—30% случаев клиническая картина не столь бурная. Небольшие внутримозговые кровоизлияния могут протекать с теми же симптомами, что и ишемический инсульт, когда развитие очаговой симптоматики происходит подостро, без выраженных общемозговых и менингеальных симптомов и проникновения крови в ликворные пути. В этих случаях кровоизлияние диагностируется только при нейровизуализационных исследованиях.
Внутридолевые кровоизлияния и кровоизлияния в области базальных ядер проявляются соответствующими очагу поражения симптомами, которые могут быстро меняться в зависимости от увеличения объема гематомы, или области геморрагического пропитывания, или вторичного кровоизлияния иной локализации. При дислокации мозга быстро развиваются симптомы височно- тенториального вклинения или вклинения под большой серповидный отросток поясной извилины.
Кровоизлияния в мозжечок и ствол мозга чрезвычайно опасны и, как правило, заканчиваются летально. Начало их острое, с «ударной» боли в области затылка и шеи, развитием головокружения, атаксии, рвоты. При осмотре определяются вынужденное положение головы, ригидность мышц затылка, нистагм, односторонняя или общая атаксия, парез взора вверх. При сдавлении ствола мозга появляются симптомы поражения черепных нервов, геми- или тетраплегия, больные впадают в коматозное состояние. Быстро развиваются симптомы вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие. Мелкие внутристволовые геморрагии проявляются альтернирующими синдромами, соответствующими уровню поражения.
Дифференциальный диагноз
Установление диагноза ГИ обычно не вызывает трудностей ввиду острейшего или острого начала заболевания и быстрого развития очаговых симптомов, особенно в сочетании их с общемозговыми и менингеальными. Для определения этиологии ГИ требуется исключить кровоизлияние в опухоль мозга или метастатическое образование, заболевания крови. В решении этих вопросов большое значение имеют данные анамнеза, указывающие на длительную АГ, наличие онкологического заболевания, черепно-мозговой травмы и фокальных эпиприпадков (опухоль мозга, хроническая субдуральная гематома, арте- рио-венозная аневризма).
ГИ возможен также у больных, получающих длительную антикоагулянтную терапию, при некоторых видах наркомании (кокаин, амфетамины).
При поступлении больного в стационар, кроме забора крови для необходимых клинических анализов, проводится эхоэнцефалоскопия, позволяющая выявить дислокацию срединных структур мозга в сторону, контралатеральную очагу полушарного кровоизлияния. При отсутствии смещения или незначительном смещении возможно проведение люмбальной пункции с извлечением минимального количества ликвора и замещением его полуторным объемом физиологического раствора.
Оценивая результаты анализа ликвора, следует иметь в виду, что при ограниченных внутримозговых кровоизлияниях, отдаленных от конвекситальной поверхности мозга и ликворных путей, ликвор не содержит форменных элементов крови, не ксантохромен и его давление не повышается.
Основное значение в диагностике имеют методы нейровизуализации. Рентгеноконтрастная ангиография или МРТ-ан- гиография необходимы при ГИ у лиц молодого и среднего возраста, в первую очередь для обнаружения артериальных или артерио-венозных аневризм как источника кровоизлияния. Геморрагические очаги и накопление крови в субарахноидальном пространстве или желудочках мозга раньше визуализируются на КТ.