Лечение при геморрагическом инсульте

Лечение при геморрагическом инсульте

Все больные с ГИ должны быть госпитализированы в ней­рохирургическое отделение, в блок реанимации и интенсивной терапии после проведения КТ/МРТ-исследования, если толь­ко не находятся в коматозном состоянии. В этом случае перво­очередными являются мероприятия интенсивной терапии. Выбор между консервативным и хирургическим лечением ос­новывается на оценке общего состояния больного, объема и локализации гематомы. Современный алгоритм принятия ре­шения по выбору способа лечения следующий (А. Н. Конова­лов и соавт., 2010):

• Оперативному лечению подлежат внутридолевые и лате­ральные кровоизлияния среднего и большого объема, если со­стояние больного прогрессивно ухудшается, и, безусловно, при наличии или появлении симптомов дислокации мозга. При стабильном состоянии больного, умеренной выраженно­сти очаговых симптомов и отсутствии признаков дислока­ции мозга (целесообразна эхоэнцефалография в динамике) возможно консервативное ведение больного при постоянном наблюдении.
• Операция противопоказана при глубоком коматозном со­стоянии с нарушением функции ствола мозга, так как при любом выборе лечения, консервативном или хирургическом, летальность составляет около 100%.
• Не показана операция при медиальных гематомах, незави­симо от их размеров, так как летальность также прибли­жается к 100%.
• При супратенториальных гематомах небольшого размера, с учетом их локализации и выраженности очаговых симпто­мов, оперативное лечение чаще всего не производится.
• Оперативному лечению подлежат гематомы задней череп­ной ямки (ствола и мозжечка), вызывающие сдавление ствола или блокаду ликворных пространств, поскольку без хирургического вмешательства прогноз, как правило, абсо­лютно неблагоприятен.

Операция обычно состоит в костно-пластической трепана­ции черепа в проекции гематомы, ее удалении с последующей двусторонней подвисочной декомпрессивной трепанацией для профилактики и лечения отека мозга, внутричерепной гипер­тензии и дислокации мозга. При медиальных гематомах может предприниматься попытка аспирации гематомы через фрезе- вое отверстие в черепе.

Консервативное лечение аналогично проводимому при ин­фарктах мозга, с исключением антикоагулянтов. Поддержива­ются адекватное внешнее дыхание (по показаниям с помощью ИВЛ), АД на уровне, несколько превышающем привычное для больного, водно-элекгролитный баланс, проводятся зондовое питание, профилактика и лечение отека мозга, при необходи­мости — противосудорожная терапия.

Вопрос о поддержании необходимого уровня АД является дискутабельным. Более низкое, чем «привычное» для больно­го, среднее АД, менее 150 мм рт. ст., снижает риск повторного кровоизлияния и увеличения объема гематомы, но одновре­менно может привести к развитию ишемических осложнений. Американским обществом по инсульту и Американским обще­ством кардиологов рекомендуется постепенное (на протяжении 12—24 часов) снижение систолического АД до 150 мм рт. ст. и среднего АД до 100—120 мм рт. ст. (К. Ючино и соавт., 2009).

Как препарат выбора, используется нимодипин в дозе 5 мг/ч с увеличением при необходимости дозы препарата до 15 мг/ч.