Субарахноидальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния составляют около 3% всех ОНМК, но в 5% случаев являются причиной смерти больных. Их частота составляет 5—15 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год. Соотношение мужчин и женщин примерно равное.
Источником спонтанных субарахноидальных кровоизлияний наиболее часто являются врожденные дефекты сосудистой системы мозга — артериальные или артерио-венозные аневризмы и разрыв их стенки.
Артериальные аневризмы обычно локализуются в местах разветвления артерий — в области ветвления ВСА на заднюю соединительную артерию или глазную артерию, деления основной артерии на задние мозговые.
Статистически артериальные аневризмы передней мозговой артерии составляют 30% случаев, задней соединительной артерии — 25%, средней мозговой артерии — 20%, основной артерии — 10%, позвоночной — 25%.
Аневризмы могут быть мешотчатыми, представляющими собой тонкостенное выпячивание на стенке артерии, соединенное с артерией короткой шейкой, или, реже, веретенообразными в форме расширения участка артерии. Объем артериальных аневризм составляет от 1 до 3 мл. Последние и превышающие их по величине называют гигантскими.
Аневризмы со временем претерпевают изменения: стенки их истончаются, что приводит к увеличению размеров, а при определенных обстоятельствах — к разрыву. Поскольку большинство аневризм располагается в артериях основания мозга, при их разрыве кровь попадает в базальные ликворные цистерны. При внедрении аневризмы в вещество мозга возможно одновременное развитие субарахноидального и паренхиматозного кровоизлияния. Разорвавшаяся аневризма может тромбиро- ваться, но затем вновь следует разрыв ее стенки.
Артерио-венозные аневризмы (малъформации) представляют собой врожденные пороки развития сосудов мозга, в виде образования множественных дополнительных сосудов с артерио-ве- нозными соустьями. Возникает клубок переплетающихся сосудов с аномальным кровотоком и явлениями артерио-венозного шунтирования. Последнее приводит к снижению кровотока в зоне кровоснабжения магистральной артерии и может быть источником очаговой ишемии мозга. Кроме того, в полостях аневризмы обычно образуются тромбы, отрыв фрагментов которых приводит к артерио-артериальной эмболии и инфаркту мозга.
Другие источники субарахноидалъных кровоизлияний — высокая артериальная гипертензия и гипертонические кризы, вас- кулиты, коагулопатии, синдром Элерса — Данлоса — Черно- губова[1]. Субарахноидальное кровоизлияние у лиц пожилого и старческого возраста бывает обусловлено церебральной амилоидной ангиопатией, представляющей собой фибриноидную дегенерацию с некрозом стенок мелких сосудов мозга в сочетании с их расширением и образованием микроаневризм.
Клинические проявления аневризм
Артериальные аневризмы обнаруживаются преимущественно при обследовании больных по поводу развившегося субарахноидального кровоизлияния. Исключение составляют большие и гигантские аневризмы, проявления которых сходны с симптомами опухоли мозга. Большие артериальные аневризмы вызывают сдавление мозга или, при базальной локализации, черепных нервов. Могут наблюдаться и эпилептические припадки, клиническая форма которых определяется локализацией аневризм.
Артерио-венозные аневризмы создают более обширную симптоматику: до появления первого субарахноидального кровоизлияния могут наблюдаться фокальные эпилептические припадки, симптомы очагового поражения мозга, возникающие вследствие давления аневризмы. Затем развиваются повторные субарахноидальные кровоизлияния, не такие обильные и не с таким острым началом, как при разрыве артериальных аневризм.
В отдельных наблюдениях как артериальные аневризмы, так и мальформации могут проявляться мигренозными приступами, простыми или в форме ассоциированной мигрени.
Особенно больших размеров достигают артериальные аневризмы участка ВСА, проходящего сквозь кавернозный синус. Их клинические проявления сходны с другой, достаточно редкой, часто травматического генеза, разновидностью патологии ВАС — каротидно-кавернозным соустьем. Возникают фиксированный или пульсирующий экзофтальм и односторонняя офтальмоплегия вследствие сдавления проходящих через синус первой ветви V черепного нерва, III, IV, VI нервов.
[1] Наследственная дисплазия, проявляющаяся гипермобильностью всех суставов, привычными вывихами, кожно-эктодермальными дисплазиями, ломкостью капилляров, кровоточивостью, костными дизрафиями, синдромом «вялого ребенка» в раннем детстве; Элерс (Е. Eh/ers) (1863—1937) датский дерматолог; Данлос (Н. Danlos) (1844-1912) — французский врач; Черногубов А. Н. — русский врач-дерматолог.