Клиника субарахноидальных кровоизлияний. Диагностика и Лечение

При разрыве аневризмы, располагающейся в области от- хождения от ВСА задней соединительной артерии, появляют­ся признаки сдавления глазодвигательного нерва, проходящего в непосредственной близости от указанных сосудов. Этот симптом не является признаком дислокации мозга. Разрыв аневризмы в месте ветвления ВСА и глазной артерии вызыва­ет симптомы поражения зрительных нервов и хиазмы и гомо- латеральную слепоту.

Диагностика

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает достаточно яркую и типичную клиническую картину, поэтому его диагно­стика «по факту» обычно не вызывает затруднений и подтверж­дается результатами исследования ликвора. Дальнейшая диаг­ностика проводится с целью обнаружения источника кровотече­ния, т. е., как правило, аневризмы, артериальной или венозной, определения ее локализации и тактики лечения.

Для этого требуется проведение ангиографии в любом до­ступном варианте — МРТ, КТ-ангиографии или рентгеноконт­растной (наилучший вариант). Обследуются все сосудистые бассейны мозга, так как в 15—20% случаев аневризмы бывают множественными.

Нейровизуализационные методы способствуют также опре­делению размеров гематомы, ее локализации, распространения крови по ликворным пространствам, а также выявлению дис­локации мозга и ангиоспазма — типичного и опасного ослож­нения субарахноидального кровоизлияния. В первые сутки после разрыва аневризмы КТ выявляет скопление крови в су- барахноидальном пространстве у 90% больных.

Примерно с такой же частотой в ликворе обнаруживаются в большом количестве эритроциты, через 4—10 часов после центрифугирования выявляется ксантохромия ликвора вслед­ствие образования свободного гемоглобина.

Лечение

Лечение состоит в предупреждении повторного разрыва аневризмы, предупреждении и устранении ангиоспазма как основного осложнения субарахноидального кровоизлияния, внутричерепной гипертензии и отека мозга, проведении ре­анимационных мероприятий, если таковые требуются. Далее решается вопрос выбора направления лечения, при этом многое определяется общим состоянием больного и невро­логическим синдромом. Для оценки степени тяжести состо­яния пациента может использоваться шкала Ханта — Хесса (W. Hunt, Т. Hess, 1968):

Консервативное лечение составляет самостоятельную задачу или проводится в плане предоперационной подготовки, если по каким-либо причинам срочное проведение хирургического вмешательства невозможно. Поддерживается привычный для больного уровень АД. Снижение его с целью профилактики повторного кровоизлияния нецелесообразно и даже опасно, так как в условиях возможного диффузного артериального спазма угрожает ишемическим повреждением мозга.

Поддерживается водно-электролитный баланс, контролиру­ется содержание глюкозы в крови, имеется в виду, что при суба- рахноидальном кровоизлиянии, как и любых формах ОНМК, может развиться умеренная гипергликемия. Проводится, как и при ГИ, профилактика острого язвенного кровотечения.

Профилактика и лечение вазоспазма. Генерализованный артериолоспазм возникает вследствие влияния на реактивность артерий мозга продуктов гемолиза, проникающих в вещество мозга и периваскулярные пространства. Вазоспазм вызывает гипоксию мозга и сохраняется в течение 1—2 недель. Лечение проводится с использованием антагонистов кальция (нимоди- пин по 60 мг каждые 4 часа в течение 3—4 недель). Гемодилю­ция (реополиглюкин, 5%-й раствор глюкозы в большом объеме), особенно гиперволемическая, не может применяться вслед­ствие угрозы неконтролируемого повышения АД и возможно­сти повторного кровоизлияния. Исключение составляет воз­можность использования маннитола.

Какой-либо специфической консервативной терапии ГИ не существует. Альтернативой операции при небольших аневриз­мах может быть узконаправленная гамма-терапия, которая в 80— 90% случаев вызывает тромбирование и облитерацию аневризм.

Принимая решение о консервативной терапии больного, следует иметь в виду, что 30—40% аневризм в течение месяца после первого субарахноидального кровоизлияния дают по­вторный разрыв, протекающий, как правило, значительно тя­желее первого.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение является единственно радикальным способом помощи больному. Наи­более оправдано вмешательство в первые сутки после разрыва аневризмы. Это предупреждает повторный разрыв аневризмы, как правило, смертельный, и такие осложнения, как цереб­ральный ангиоспазм и отек мозга. Если по каким-либо причи­нам такая ранняя операция невозможна, ее выполняют через 1,5—2 недели.

Оперативное вмешательство, независимо от срока, про­шедшего до поступления в стационар, показано при I—II сте­пени тяжести состояния больного по шкале Ханта — Хесса. При III степени тяжести решение об операции принимается с учетом локализации аневризмы, объема гематомы, квали­фикации хирурга.

Артерио-венозные аневризмы консервативно лечатся так же, как и артериальные. Показания к операции менее определенные, чем при артериальных аневризмах. При мальформациях, про­являющихся только эпилептическими припадками и умерен­ными очаговыми симптомами, без кровотечений, считается оправданной тактика выжидания с симптоматическим лечени­ем. Повторные субарахноидальные кровоизлияния делают хи­рургическое вмешательство необходимым.

Послеоперационная летальность составляет около 15% (А. Н. Коновалов), что значительно меньше, чем при консер­вативном лечении, когда летальность составляет 50—60%. Про­гноз исхода субарахноидального кровоизлияния (до начала ле­чения и впоследствии) обобщенно может быть определен по критериям шкалы Всемирной федерации нейрохирургов на осно­вании шкалы тяжести комы Глазго:

Более детальная и взвешенная оценка тяжести субарахнои­дального кровоизлияния и других ОНМК может быть дана с использованием Шкалы оценки тяжести инсультов Националь­ного здоровья США, включающей 11 критериев и их многочис­ленные градации (www.ninds.nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale. pdf; или www.ninds.nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale_Booklet.pdf).

Хирургическое лечение неразорвавшихся аневризм. При обна­ружении аневризмы у больного вне острого периода субарах­ноидального кровоизлияния решение об оперативном лечении и его методике принимается с учетом ряда факторов:

• неразорвавшиеся аневризмы ВСА, расположенные в ка­вернозном синусе и имеющие диаметр менее 5—7 мм, не подлежат оперативному лечению;
• неразорвавшиеся аневризмы размером более 7 мм, располо­женные в передней части виллизиева круга, клипируются;
• неразорвавшиеся аневризмы диаметром более 7 мм и рас­положенные в задней части виллизиева круга подлежат эмболизации.