Нарушения спинального кровообращения
Спинной мозг и его оболочки кровоснабжаются непарной передней и двумя задними спинальными артериями (ПСА и ЗСА), которые образуются слиянием ветвей, отходящих от ПА. ПСА кровоснабжает верхние шейные сегменты спинного мозга. Парные ЗСА идут по дорсально-латеральной поверхности спинного мозга, ПСА — медианно по передней поверхности. В ПСА и ЗСА вливаются радикулоспиналъные артерии (РСА). На шейном уровне они отходят от ветвей ПА — восходящих.шейных артерий (радикулоспиналъные артерии шейного утолщения) и кровоснабжают шейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга.
От грудного отдела аорты отходят многочисленные ветви — межреберные артерии, отдающие к спинному мозгу РСА ветви, кровоснабжающие грудной отдел спинного мозга. Их количество вариабельно, и они не всегда парные. Поясничные и крестцовые сегменты, иногда — нижнегрудные (Th10— Th12), кровоснабжаются непарной ветвью одной из межреберных артерий — артерии Адамкевича[1], которая входит в позвоночный канал с одним из Т8 — Ь4 корешков, чаще слева.
В части случаев сегменты эпиконуса и конуса спинного мозга кровоснабжаются непарной дополнительной артерией Депрож-Готтерона, входящей в позвоночный канал с корешком Ц или Sj.
Синдромы нарушений спинального кровообращения
Исходя из особенностей кровоснабжения спинного мозга, при его нарушении возникает ишемия (инфаркт) либо переднесредних, либо задних отделов его сегментов. Симптоматика обычно носит двусторонний характер и определяется уровнем поражения. Синдром Броун-Секара[2] для сосудистых поражений спинного мозга не характерен. Границы области поражения определяются с учетом симптомов поражения сегментарного аппарата и проводников спинного мозга.
Причины нарушений спинального кровообращения многообразны. Ими могут быть: патология аорты (стеноз устья, расслаивающая аневризма, аорто-артериальная эмболия радику- лоспинальных артерий), сердца (кардиальная эмболия), позвоночника (спондилолистез, аномалии развития, переломы и вывихи позвонков, экстрамедуллярные опухоли), атеросклеротическое поражение самих спинальных артерий, операции на аорте с выключением кровообращения по ней.
Нарушения кровообращения спинного мозга наиболее часто развиваются в областях смежного кровоснабжения. К ним относится среднегрудной отдел спинного мозга (Thni — Т^), который кровоснабжается всего 2—3 радикуломедуллярными артериями, и верхние поясничные сегменты (выше поясничного утолщения).
Геморрагические повреждения спинного мозга обусловлены разрывом артериальных и артерио-венозных аневризм сосудов спинного мозга или имеют травматическое происхождение.
В клинической практике наблюдаются преходящие, острые и хронические нарушения спинального кровообращения.
Преходящие и хронические нарушения спинального кровообращения
По аналогии с ОНМК преходящими (транзиторными) нарушениями спинального кровообращения считаются такие, при которых симптомы нарушения спинального кровообращения (миелоишемии — МИ) сохраняются не дольше 24 часов. Выделяют несколько клинических синдромов транзиторной МИ.
Синдром Унтерхарншейдта[3], который характеризуется внезапным параличом конечностей и утратой сознания на несколько минут. После восстановления сознания паралич мышц сохраняется в течение нескольких минут. Возникновение синдрома обусловлено острым нарушением кровообращения в области шейного отдела спинного и ствола головного мозга с прекращением поддержания мышечного тонуса по экстрапи- рамидным проводящим путям.
Как вариант, описан аналогичный симптомокомплекс, не сопровождающийся утратой сознания, — синдром падающей капли (дропп-атака).
Внезапная потеря сознания с падением и мышечной атонией, связанная с острой вертеброгенной компрессией позвоночных артерий, может возникать при резких поворотах или запрокидывании головы (синдром Сикстинской мадонны).
Миелогенная перемежающаяся хромота развивается при острой ишемии поясничного утолщения. Симптомы состоят в слабости и онемении в ногах при физической нагрузке или длительной ходьбе. В это время при осмотре определяются снижение сухожильных рефлексов в ногах, гипотония икроножных мышц, фасцикулярные подергивания в них, императивные позывы к мочеиспусканию. После кратковременного отдыха симптомы исчезают. Боли в ногах и пояснице, в отличие от перемежающейся хромоты при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей или подвздошных артерий, не развиваются. Нарушения кровотока по артериям ног при пальпации и ультразвуковом исследовании не обнаруживается.
Сицдром возникает чаще всего при грыжах диска, остро, но ненадолго сдавливающих артерию Адамкевича или Депрож-Гот- терона. В случае сочетания этой причины с атеросклерозом брюшной аорты для уяснения причины развития симптомов необходимы аортография и MPT-ангиография спинного мозга.
Каудогенная перемежающаяся хромота характеризуется появляющимися при ходьбе болезненными парестезиями, онемением ног с восходящим характером этих ощущений до онемения области промежности и слабости в ногах. Причиной является сочетание врожденного или вызванного задней межпозвонковой грыжей поясничного отдела или сужения позвоночного канала на поясничном уровне.
Цервикальная миелопатия (шейная спондилогенная сосудистая миелопатия). Возникает вследствие остеохондроза позвоночника, деформирующего спондилеза с унковертебральным артрозом. В результате возникают стеноз и компрессия спинномозговых ветвей ПА и радикуломедуллярных артерий. Возникает хроническая недостаточность кровоснабжения шейных сегментов спинного мозга.
Неврологический синдром цервикальных сосудистых расстройств характеризуется цервикалгией, развитием спастико- атрофического пареза руки, когда парез и атрофия мышц верхнего плечевого пояса сочетаются с гиперрефлексией. В отдельных случаях отмечаются преобладающие симптомы спастического, в других — вялого пареза верхних конечностей. В ногах развивается нижний спастический парапарез.
Описанный синдром сходен с признаками бокового амиотрофического склероза. Дифференциальный диагноз основывается на отсутствии характерных для БАС бульбарных симптомов и данных МРТ, выявляющей сдавление оболочек шейного отдела спинного мозга, утолщение желтой связки, остеохондро- патические разрастания суставных отростков позвонков и другие признаки шейного остеохондроза.
Сходные с цервикальной миелопатией симптомы развиваются при гормональной миелопатии (синдром Германа — Кентаря), описанной российскими неврологами Д. Г. Германом и Е. Г. Кентарем (1972). Синдром описан у больных с недостаточностью функции половых желез, вызывающей хроническую недостаточность спинального кровообращения на шейном или поясничном уровне вследствие склерозирования и разрастания интимы спинальных артерий.
Клинические проявления состоят в постепенном формировании дорзалгии, спастико-атрофических или спастических тетрапарезов. Синдром может развиваться у женщин после удаления яичников, в период менопаузы, а также при длительном лечении кортикостероидами, гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе. Возникает снижение концентрации в крови кальция и фосфора, остеопороз.
Диагностика основывается на определении уровня в крови половых гормонов, рентгенологическом исследовании позвоночника, выявляющем признаки гормональной спондилопатии. Они состоят в остеопорозе тел позвонков, снижении их высоты и сужения талии — «рыбьи позвонки».
Лечение проводится с применением половых гормонов, препаратов кальция и фосфора, витаминов A, D, Е.
Симптомы преходящей миелоишемии и корешковых болей при их прогрессировании, учащении ишемических эпизодов и увеличении их продолжительности являются предвестниками возможного развития острого нарушения спинального кровообращения (инфаркта спинного мозга — ОНСК).