Повреждения спинного мозга

Полные поперечные поражения спинного мозга наиболее тяже­лы, так как полного восстановления функций впоследствии не наблюдается, хотя частичное редуцирование симптомов воз­можно, если отсутствует разрыв спинного мозга. При частич­ном сохранении целостности спинного мозга симптоматика его поперечного поражения обусловлена не только разрушени­ем вещества мозга, но и отеком, ишемическими нарушениями и очаговой гипоксией.

Клинические проявления характеризуются отсутствием произ­вольных движений, нарушением функции тазовых органов, проводниковыми расстройствами всех видов чувствительнос­ти. Повреждения спинного мозга выше уровня 5-го шейного сегмента вызывают центральный тетрапарез; на уровне шейно­го утолщения — периферический парез верхних и спастиче­ский — нижних конечностей; грудного — нижний спастичес­кий парапарез; поясничного ниже 2-го сегмента — перифери­ческий парез мышц ног.

Высокие шейные повреждения при развитии отека спинно­го мозга и нарушении кровообращения в бассейне верхних шейно-спинальных артерий могут сопровождаться стволовы­ми (бульбарными) симптомами. Нарушения функции тазовых органов при повреждениях выше поясничного отдела спинно­го мозга состоят в задержке мочеиспускания и стула, пояснич­но-крестцовые спинальные травмы сопровождаются недержа­нием мочи и кала или явлениями парадоксальной ишурии.

Раннее осложнение травмы спинного мозга — пролежни, образующиеся в местах придавливания мягких тканей выступа­ющими костными образованиями плечевого и тазового пояса, легко инфицирующиеся и являющиеся причиной сепсиса.

Очаговые неполные поражения спинного мозга проявляют­ся синдромом Броун-Секара^[1], передним спинномозговым синдро­мом Преображенского (спастический парапарез и двустороннее нарушение поверхностной чувствительности ниже уровня по­ражения) или другими спинальными синдромами, в целом со­ответствующими зонам васкуляризации.

Обширные (по длиннику) поражения могут сразу после травмы приводить к развитию спинального шока (диашиза) — общей мышечной атонии, арефлексии и артериальной гипо­тензии при сохранном сознании, отсутствии признаков наруж­ного и внутреннего кровотечения и болей.

Сотрясение спинного мозга

В «чистом» виде сотрясение спинного мозга наблюдается редко и проявляется мозаичной симптоматикой сегментарного и проводникового характера, которая достаточно быстро (в те­чение часов или суток) регрессирует. Симптомы сотрясения в основном обусловлены отеком спинного мозга и его оболочек.

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга — наиболее частый вид спиналь­ной травмы, обычно сочетается с костными повреждениями позвоночника. Морфологическим субстратом являются не­кроз, размягчение, кровоизлияния и отек спинного мозга. Очаги ушиба могут быть множественными, что затрудняет определение уровня поражения. В этих случаях при плани­ровании оперативного вмешательства следует при отсут­ствии данных КТ или МРТ ориентироваться на верхний уро­вень сегментарных и проводниковых нарушений. Ушибы спинного мозга нередко сочетаются со спинальным субарахноидальным кровоизлиянием.

В отличие от полного поперечного повреждения спинного мозга при ушибах наблюдается регресс симптоматики, кото­рый редко бывает полным. Восстановление функций спинно­го мозга происходит медленно и постепенно и может продол­жаться в течение месяцев.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга (и его корешков) вызывает пере­ломы и смещения костных элементов позвоночника (самих позвонков, межпозвонковых дисков, отростков позвонков). Симптомы и уровень сдавления обычно определяются сразу после травмы, но могут появляться и позднее при нестабиль­ности и смещении позвонков при их переломах и вывихах. При разрыве оболочечных сосудов возможно сдавление спинного мозга гематомой, образующейся в позвоночном канале.

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)

Гематомиелия наиболее часто развивается вследствие раз­рывов внутриспинальных сосудов на уровне шейного или по­ясничного утолщения, т. е. наиболее подвижных сегментов позвоночника и спинного мозга. Кровоизлияние охватывает область центрального канала и задних отделов спинальных сегментов. Развивается нарушение глубокой и поверхностной чувствительности по сирингомиелитическому типу, охватыва­ющее область 3—4 сегментов. При высоком шейном пораже­нии возможно появление бульбарных симптомов. В остальных случаях симптоматика определяется уровнем поражения.

Прогноз внутриспинальных кровоизлияний чаще благо­приятный, с регрессом симптоматики, если удается избежать пролежней и других возможных осложнений. Прогноз опреде­ляется темпом регресса симптоматики.

Гематомы позвоночного канала

Подоболочечные кровоизлияния (гематомы), так же, как и внутричерепные, могут быть субдуральными и эпидуральными. Эпидуралъные гематомы имеют венозное происхождение и, вследствие этого, небольшие размеры. Симптомы компрессии спинного мозга обычно выражены нерезко. Исключение со­ставляют гематомы шейного уровня, которые могут сдавливать передние спинальные артерии и вызывать нарушение крово­снабжения продолговатого мозга.

Гематомы, по мере накопления крови, проявляются менин- геальными симптомами нижнего уровня, корешковыми боля­ми, локальным напряжением мышц спины. К этим симптомам могут присоединяться при сдавлении спинного мозга или его сосудов проводниковые симптомы.

Неотложная помощь при спинальных травмах

При подозрении на повреждение позвоночника и спинно­го мозга транспортировка пострадавшего производится край­не осторожно, без нагрузки на позвоночник, поворотов туло­вища и особенно головы. На шею накладывается ортез, паци­ент переносится и перевозится на твердых носилках. Перед транспортировкой целесообразно выведение мочи катетером, особенно при длительном времени, прошедшем после травмы, так как при травме спинного мозга может быть острая задерж­ка мочи с угрозой разрыва мочевого пузыря.

Рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг одномоментно и затем по 5 мг/кг в час в тече­ние 24 часов, что значительно улучшает состояние пострадав­ших и ведет к редуцированию симптомов, независимо от ха­рактера повреждения спинного мозга, за исключением его пол­ного разрыва (В. Г. Карахан и соавт., 2007).