Патология нервной системы при беременности
Беременность при патологии нервной системы определяет необходимость оценки как возможного ее влияния на развитие беременности и роды, так и беременности — на течение неврологического заболевания. В большинстве случаев необходимо совместное участие невролога и акушера-гинеколога в наблюдении за беременной и решении вопросов назначения лекарственных препаратов. Далее рассматриваются отдельные, наиболее актуальные вопросы неврологической патологии при беременности.
Головные боли
Головная боль у беременных встречается очень часто. Преимущественно наблюдаются обычные головные боли, напряжения со спазмом краниальной мускулатуры или без такового, хроническая рецидивирующая головная боль, мигрень. Головные боли напряжения на фоне беременности могут исчезать или наблюдаться реже и в меньшей степени выраженности, чем до беременности. Это объясняется уменьшением зрительной нагрузки, освобождением от производственных условий и свободным режимом труда и отдыха.
Около 60—80% женщин, страдающих мигренью, во время беременности отмечают выраженное улучшение — ослабление приступов гемикрании или их исчезновение. В остальных случаях в первой половине беременности отмечается утяжеление течения мигрени, что требует пересмотра лечения. При выборе противомигренозных средств исключаются препараты спорыньи (дигидроэрготамин) как для профилактики, так и для купирования приступов.
В послеродовом периоде мигренозные приступы могут учащаться и усиливаться, что обусловлено снижением секреции эндорфинов и других опиоидов, вызванным низким уровнем эстрогенов.
В лечении головных болей могут применяться простые анальгетики, такие как парацетамол в сочетании с низкими дозами кофеина. Они безопасны, и зачастую их приема вполне достаточно. В более тяжелых случаях можно воспользоваться внутривенной формой парацетамола для купирования приступа. Не противопоказаны бензодиазепины. Эрготамин и су- матриптан, которые являются препаратами выбора для лечения мигрени, во время беременности абсолютно противопоказаны, так как их применение несет выраженную угрозу преждевременных родов, а в первом триместре эти препараты оказывают тератогенное действие на плод.
Нестероидные противовоспалительные препараты в третьем триместре не применяются, так как они угнетают родовую деятельность и могут вызвать кровотечение. При очень интенсивных болях допустимо применение наркотических анальгетиков (трамадол).
Головные боли прочего генеза (гипертензионные, сосудистые, невротические, психогенные) у беременных следует рассматривать как клинические паттерны соответствующих заболеваний, оценивать изменение их течения (или отсутствие такового) с выбором соответствующей лечебной тактики.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии развивается у женщин, страдающих различной эндокринной патологией — ожирением, гипотиреозом, альдестеронизмом, гипоталамической дисфункцией. Описано возникновение синдрома на фоне приема контрацептивов, антибиотиков, после отравления угарным газом, перенесенных легких черепно-мозговых травм.
Возникают и прогрессируют клинические проявления внутричерепной гипертензии — диффузная головная боль, утренняя рвота, застойные диски зрительных нервов, при тяжелом течении — вторичная атрофия зрительных нервов с соответствующими симптомами. Следует отметить, что не наблюдается строгой зависимости между клинической выраженностью повышения внутричерепного давления и степенью изменений на глазном дне. Застойные диски зрительных нервов могут обнаруживаться случайно при плановой консультации окулиста и отсутствии цефалгии.
Нейровизуализационные исследования не выявляют органического поражения головного мозга и оболочек. При люмбальной пункции выявляется значительное (150—300 мм вод. ст.) повышение ликворного давления. Клеточный и биохимический состав ликвора остается нормальным.
При устранении этиологических факторов или отсутствии таковых гипертензия сохраняется в течение нескольких месяцев, после чего постепенно регрессирует, что и определяет ее характеристику как «доброкачественную».
Данный синдром при беременности может наблюдаться при сопутствующих или перенесенных патологических состояниях, указанных выше, или как идиопатический, вызванный беременностью. Развитие синдрома связывают с высоким уровнем эстрогена, прогестерона и пролактина.
Дифференциальная диагностика с обязательным проведением МРТ при развитии клинических признаков внутричерепной гипертензии у беременной необходима для исключения объемных внутричерепных процессов (опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома, артерио-венозная аневризма или тромбоз внутричерепных синусов). Проведение рентгеновской КТ возможно только при недоступности МРТ.
Лечение. Назначаются диуретики (диакарб до 1 г/сутки) или кортикостероиды (дексаметазон 4—8 мг/сутки). Продолжительность курса лечения определяется по клиническому эффекту и контрольным осмотрам глазного дна с преимущественной ориентацией на выраженность цефалгии и других симптомов.
При отсутствии эффекта и угрозе атрофии зрительных нервов считается допустимым проведение «разгрузочных» люмбальных пункций через день в течение 1-2 недель (А. А. Ско- ромец и соавт., 2004).
Констатация синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии в первом триместре беременности сама по себе не является основанием для ее прерывания, поскольку не приводит к ликвидации гипертензии и не оказывает влияния на дальнейшее развитие синдрома.