Рассеянный склероз
Рассеянный склероз чаще всего развивается именно у молодых женщин детородного возраста. Заболевание не оказывает влияния на репродуктивную функцию женщины. Влияние беременности на течение заболевания может быть различным. На большом числе наблюдений было показано, что в целом оно незначительное, но в части случаев возможны обострение прогрессирующего течения рассеянного склероза или повышение частоты обострений в первую половину беременности. Частота обострений и перехода ремитирующего течения заболевания в прогрессирующее в течение года после родов возрастает.
В соответствии с этими данными возникновение беременности не требует внесения коррекции в ведение больных рассеянным склерозом. Для профилактики обострений во время беременности и в периоде лактации может применяться только иммуноглобулин (до трех курсов в течение года после родов, 04 мг/кг в сутки в течение 5—6 суток). Применение во время беременности интерферонов и цитостатиков возможно только по индивидуальным показаниям при тяжелом обострении. Кортикостероиды при необходимости могут применяться в течение всего срока беременности.
Идиопатическая эпилепсия
В связи с эпилепсией и беременностью возникает три категории проблем: беременность у женщин с эпилепсией в анамнезе; появление первых припадков при наступлении беременности; беременность на фоне эпилепсии с сохраняющимися припадками или на фоне приема противоэпилептических препаратов (ПЭП); влияние ПЭП на развитие плода.
Эпилепсия в анамнезе или в форме текущего заболевания должна учитываться при планировании беременности. Обычно возникает вопрос передачи заболевания потомству. Поскольку варианты наследственных форм эпилепсии весьма ограничены, прямое наследование практически исключено. Вместе с тем частота развития эпилепсии у ребенка, рожденного больной матерью, в 3 раза выше, чем частота заболеваемости в детской популяции; при наличии эпилепсии у обоих родителей — в 10 раз.
Известна так называемая «гестационная эпилепсия», когда припадки наблюдаются во время беременности, а вне беременности — отсутствуют. Появление первых эпилептических приступов в любой форме с наступлением беременности не влечет данного диагноза автоматически. Требуется всестороннее обследование с обязательным проведением МРТ для исключения органического поражения головного мозга, при котором его клинический дебют совпал с наступлением беременности или беременность явилась неспецифическим инициирующим фактором.
Случившийся первый приступ должен быть квалифицирован как эпилептический (см. главу 5), оптимально — подтвержден обнаружением на ЭЭГ эпилептиформной активности. Отсутствие ее на ЭЭГ после первых приступов не противоречит диагнозу, поскольку это наблюдается достаточно часто.
При текущей эпилепсии частота судорог в большей части случаев (60—80%) не изменяется. В остальных наблюдениях может возрастать или, напротив, снижаться. Причиной этого являются несколько механизмов. Концентрация в плазме противосудорожных препаратов во время беременности снижается, так как увеличивается объем их распределения, ухудшается связывание с белками и увеличивается клиренс препарата. Прогестерон обладает мягким противосудорожным действием, эстрогены снижают судорожный порог.
При эпилепсии примерно в два раза выше риск преэкламп- сии, преждевременных родов и таких осложнений, как предле- жание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Среди детей, родители которых больны эпилепсией, примерно в два раза выше риск мертворожденна, перинатальной смертности, низкого веса при рождении и аномалий развития, что связывается, в первую очередь, с приемом антиконвульсан- тов в течение первого триместра беременности. Считают, что, кроме негативных вышеперечисленных влияний на плод и течение родов, антиконвульсанты могут оказывать также прямое действие на психологическое развитие детей первых лет жизни, вызывая когнитивный дефицит.
Риск врожденных аномалий развития у новорожденных у больной эпилепсией, принимающей один противосудорожный препарат, составляет 4—6%, что примерно в два раза выше, чем в общей популяции. Чаще всего встречаются расщепление верхней губы и нёба, пороки сердца, дефекты развития нервной трубки и мочеполовой системы.
Формирование дефектов развития плода связывается с дефицитом фолатов, свойственным беременности и усугубляющимся при приеме ПЭП. Снижение абсорбции и изменение метаболизма фолиевой кислоты наблюдаются при приеме ПЭП, индуцирующих печеночные ферменты, особенно карбамазепина и гиантоинов. Не отмечено тератогенного эффекта бензодиазепинов.
При необходимости приема ПЭП во время беременности (если снижение дозы или прекращение приема препарата вызывает возобновление припадков) принимаемые дозы не изменяются. Повышение дозы ПЭП требуется в случаях возникновения или учащения припадков. Замена ПЭП также не желательна, поскольку может привести к развитию серийных припадков или эпилептического статуса.
Препаратом выбора при планировании беременности у больной эпилепсией считается вальпроевая кислота {депакин), обладающая наименьшим тератогенным действием (до 1000 мг/сутки). Вальпроевая кислота и бензодиазепины в наименьшей, по сравнению с другими ПЭП, концентрации попадают в грудное молоко, тем не менее величина проникновения составляет от 5 до 15% от материнской.
Применительно к новорожденным, если мать в течение беременности принимала ПЭП, у новорожденного возможно развитие седативного или, наоборот, гиперэргического состояния.
При планировании беременности и в течение всего ее срока получающие ПЭП женщины должны принимать препараты фолиевой кислоты (3—5 мг/сутки) совместно с викасолом. Последнее важно, так как фолиевая кислота частично блокирует метаболизм В12.