Пренатальная диагностика. Оценка объема околоплодных вод. Маловодие. Оценка состояния плода

1. Оценка объема околоплодных вод. Объем околоплодных вод может быть объективно оценен с помощью УЗИ путем измере­ния максимального вертикального кармана (МВК) или индек­са амниотической жидкости (ИАЖ) — он составляет сумму значений вертикальных карманов в четырех квадрантах матки (матка условно делится на четыре части, и в каждой измеряет­ся максимальный вертикальный карман).
2. Маловодие (снижение количества околоплодных вод). Это со­стояние выявляется при ИАЖ < 5 см или МВК < 2 см или < 10% в гестационно возрастном масштабе. Такое состояние связано с увеличением риска заболеваемости и смертности плода, наиболее частой причиной в данной ситуации являют­ся спонтанный разрыв плодных оболочек. Другие причины развития олигогидрамниоза со стороны матери включают плацентарную недостаточность, хроническую артериаль­ную гипертензию и беременность у старородящих. Некото­рые аномалии развития плода, такие как почечная агенезия, обструкция шейки мочевого пузыря, кариотипические аномалии и тяжелая кардиальная патология, могут также привести к развитию олигогидрамниоза. Почки и мочевой пузырь можно визуализировать на УЗИ на сроках гестации ~14-15 недель.
   Многоводие (избыточное количество околоплодных вод). Состояние определяется при ИАЖ > 25 см или МВК > 8 см. Патология может быть связана с аномалиями развития пло­да, в том числе анэнцефалией и другими дефектами нервной трубки, обструкцией желудочно-кишечного тракта (атре- зия двенадцатиперстной кишки), многоплодной беремен­ностью с синдромом фето-фетальной трансфузии и синдро­мом неиммунной фетальной водянки. К материнским причинам относят сахарный диабет. В большинстве случаев в третьем триместре беременности встречается многоводие иди- опатической этиологии, однако риск для плода коррелирует со степенью выраженности многоводия.

И. Оценка расположения плаценты и наличия ретроплацентарного кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы). УЗИ важ­но в выявлении случаев пред лежания или врастания плаценты. В большинстве случаев отслойка плаценты диагностируется по клиническим признакам, а не при помощи УЗИ.

К. Оценка состояния плода

1.  Оценка биофизического профиля. Ультрасонография ис­пользуется для оценки активности плода, дыхательных дви­жений, сердцебиений плода и определения количества око­лоплодных вод.
2.  Допплеровское исследование. Допплерография сосудов пло­да, в частности пупочной артерии, является важным допол­нением к традиционному УЗИ при ведении беременности с высокой степенью риска внутриутробной гибели плода и ЗВУР. Изменение сосудистого рисунка, выявленное с по­мощью допплеровского УЗИ (т. е. увеличение систоличес­кого/диастолического соотношения и определение отсут­ствия или регресса конечного диастолического кровотока в пупочной артерии), указывает на повышение коэффициента плацентарного сосудистого сопротивления. Эти нарушения коррелируют с повышенным риском развития перинаталь­ной заболеваемости и смертности. Определение кровотока в средней мозговой артерии необходимо для выявления ане­мии плода, а определение кровотока в маточной артерии с помощью допплеровского сканирования может быть полезно при прогнозировании и оценке выраженности преэкламп- сии. Общеклиническое рутинное использование допплеро­графии привело к 15-55%-му снижению перинатальной смертности в группах пациентов высокого риска. Однако при применении данного метода в дообследовании групп бе­ременных низкого риска положительного эффекта не было продемонстрировано.

У.  Амниоцентез. Лабораторное исследование амниотической жид­кости необходимо для пренатальной диагностики аномалий кариотипа, выявления различных генетических нарушений (доступ­ных тестированию). С помощью данного скринингового метода возможно выявить гемоглобинопатии, определить степень зрелос­ти легких, проводить мониторинг степени изоиммунизации плода путем измерения содержания билирубина в жидкости, а также не­обходимо для диагностики хориоамнионита. Тестирование на кариотипические аномалии обычно выполняется на сроке гестации 16-20 недель. Образец амниотической жидкости аспирируется

под ультразвуковым контролем. Фетальные клетки, находящиеся в полученной амниотической жидкости, выращиваются в культуре тканей для проведения дальнейшего генетического исследования. При сопровождении амниоцентеза визуальным контролем с по­мощью ультразвука, провокация самопроизвольного выкидыша, как правило, не превышает значения между 1/200 и 1/1600 случа­ев процедуры. Ранний амниоцентез (выполняемый до 14 недель гестации) связан со значительно более высоким числом случаев прерывания беременности по типу самопроизвольного аборта и раз­витием деформаций конечностей, и следовательно, не рекоменду­ется. Ниже приведены показания к амниоцентезу.

1.  Любая женщина с повышенным риском развития анеуплои- дии (т. е. трисомии по хромосомам 13,18и21) либо с наличием в анамнезе отклонений в лабораторных скрининговых тестах в 1-м, 2-м и 3-м триместрах беременности.

Б. Любая женщина, родившая ребенка с хромосомной аномалией.

1.  Подозрение на Х-сцепленные, аутосомно-рецессивные анома­лии, когда оба родителя являются носителями патологическо­го гена.

Г. Врожденные нарушения метаболизма у родителей.

1.  Биопсия ворсин хориона (БВХ). Метод используется для выявле­ния патологии плода в первом триместре беременности (как прави­ло, проводится между 10 4/7 и 12 6/7 неделями гестации). Во вре­мя процедуры ворсины аспирируют или с помощью тонкого кате­тера при трансцервикальном доступе, или трансабдоминально с помощью иглы. Клетки, полученные при биопсии ворсин хориона, идентичны клеткам плода. Результаты могут быть получены дос­таточно быстро с помощью метода флуоресценции и гибридизации in situ, что позволяет поставить диагноз до конца первого три­местра беременности. Противопоказания аналогичны таковым при амниоцентезе. Отмеченные осложнения после БВХ включают пре­рывание беременности и деформации конечностей. Однако, если БВХ выполняется на сроке, превышающем 10 недель беременнос­ти, частота развития дефектов конечностей не повышается. Часто­та случаев провокации самопроизвольного аборта после выполне­нии БВХ аналогична таковой при амниоцентезе, но сильно зависит от опыта оператора.
    Чрескожный забор пуповинной крови (кордоцентез) выполняется под ультразвуковым контролем. Пункционная игла вводится в пу­почную вену или артерию плода трансабдоминальным доступом.

При лабораторном исследовании образцов крови плода может быть проанализирован его кариотип, выявлены вирусы, определен уровень гематокрита и тромбоцитов. Процедура позволяет осущест­вить внутриутробное переливание эритроцитов и тромбоцитов.