- Методика реанимации. Американская кардиологическая ассоциация (АКА) и Американская академия педиатрии (ААП) опубликовали учебник по реанимации новорожденных (5-е изд., 2006), в котором рассмотрен стандарт лечения, применяемый в большинстве родильных домов.
А. Проведение вентиляционной поддержки
- Общие черты
а. Аспирация. С помощью шприца или аспирационного катетера сразу должна быть проведена аспирация секреторного содержимого из носа и ротоглотки младенца. Отложение сроков выполнения аспирации может привести к выраженной реакции со стороны блуждающего нерва у младенца.
б. Проведение искусственной вентиляции легких с положительным давлением. В большинстве случаев искусственная вентиляция с помощью мешка типа Амбу и герметичной лицевой маски правильного размера позволяет обеспечить надлежащий уровень вентиляции (рис. 3-1). Частота дыхания должна достигать 40-60 вд./мин или 30 вд./мин при параллельном проведении компрессии грудной клетки. Пик давления равный 20-25 см водн. ст., как правило, является достаточным, но на начальных этапах может потребоваться давление, достигающее 30—40 см водн. ст. Содержимое желудка должно быть эвакуировано с помощью орогастрального зонда во время и после проведения длительной вентиляции легких с помощью мешка и маски. АКА и ААП рекомендуют при проведении вентиляции с положительным давлением у доношенных детей применять 100% -й кислород, но есть спорные утверждения, показывающие положительный эффект от ингаляции 21%-го кислорода при данном виде вентиляции. По рекомендациям АКА и ААП при отсутствии эффекта от введения концентрации кислорода < 100% в течение первых 90 с после родов вводить кислород 100% -й концентрации.
в. Интубация трахеи. При наличии четких показаний должна быть выполнена интубация трахеи. Однако несколько неудачных попыток эндотрахеальной интубации неопытными лицами может еще более усложнить и без того тяжелую ситуацию. Если при интубации имеются выраженные технические сложности рекомендуется продолжать вентиляцию лицевой маской до момента прибытия более опытных коллег. Альтернативой эндотрахеальной интубации при неэффективности масочной вентиляции является установка ларингеальной маски.
Все показания к проведению агрессивной вентиляционной поддержки с помощью эндотрахеальной интубации здесь трудно перечислить, так как институциональные руководящие принципы и клинические ситуации варьируют в широких пределах. Процедура интубации трахеи и некоторые общие руководящие принципы подробно рассмотрены в гл. 28.
- Конкретные меры
а. Доношенный младенец с аспирацией меконием
Плод может аспирировать меконий как в матке внутриутробно (удушье), так и в течение родов или сразу же после рождения. Как правило, при внутриутробной аспирации меконием развивается реактивная легочная вазокон- стрикция. Грегори (Gregory) с сотрудниками были в числе первых, кто доказал необходимость выполнения эндотрахеальной санации сразу после рождения. Совсем недавно АКА и ААП рекомендовали превентивную эндотрахеальную аспирацию мекония, когда он присутствует в амниотической жидкости и младенец адинамичен (например, отсутствует достаточный мышечный тонус, хорошее дыхание и ЧСС составляет > 100 уд./мин). Но, безусловно, при принятии решения о необходимости эндотрахеальной санации клиническое суждение всегда важно. Аспирация меконием подробно обсуждается в гл. 100. Проведенное многоцентровое рандомизированное исследование показало, что проведение интранатальной санации (т. е. аспирация до положения младенца на грудь матери) из гортаноглотки не продемонстрировало какого-либо сокращения риска развития синдрома аспирации меконием, а следовательно, выполнение данной процедуры не рекомендуется.
- Недоношенным детям (ЧСС < 100, глухие тоны сердца или слабые дыхательные усилия), показано выполнение санации непосредственно через эндотрахеаль- ную трубку. Аспирация проводится с отрицательным давлением 80-100 мм рт. ст. через аспиратор мекония, установленный в эндотрахеальную трубку. Можно сделать прямо из стены блок через разъем (аспиратор мекония) для эндотрахеальной трубки. Иногда аспиратор применяют изолированно в качестве эндотрахеальной трубки и впоследствии удаляют.
- В ряде случаев (при обвивании пуповины) аспирацию необходимо повторить после повторной интубации. Длительная или повторная аспирация не рекомендуется, так как она усугубляет уже существующую асфиксию.
- Только что описанная процедура может продолжаться в течение 2 мин после окончания родов, но одномоментно должны быть начаты другие реанимационные мероприятия (в частности, искусственная вентиляция легких).
- Если амниотическая жидкость интенсивно окрашена меконием на сроках гестации < 34 недель, следует заподозрить следующее:
- недоношенный младенец имеет сниженную массу тела;
- имеется примесь гноя в амниотической жидкости (исключить инфекционный процесс, вызванный Listeria или Pseudomonas); о исключить окрашивание амниотической жидкости желчью (на фоне обструкции проксимальных отделов кишки).