Физикальный осмотр новорожденного. Уши, глаза, шея и лицо.

• Шея. Корешковый рефлекс (см. с. 78) побуждает младенца повер­нуть голову в сторону и позволяет легко осмотреть шею. Пропальпи- руйте грудино-ключично-сосцевидную мышцу на предмет гемато­мы и щитовидную железу на предмет увеличения; проверьте, нет ли кист в щитовидно-язычном протоке. Короткая шея наблюдает­ся при синдромах Тернера, Нунан и Клиппеля—Фейля. Крыловид­ная шея (с излишней кожей) наблюдается при синдромах Тернера, Нунан и Дауна. Кистозная гигрома — наиболее распространенное новообразование на шее. Эту флуктуирующую массу можно выя­вить трансиллюминацией; обычно она находится сбоку или над ключицами. В таком возрасте редко бывает зоб или киста щито­видно-язычного протока. Кривошея — это укорочение грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, вызывающее поворот головы в сторо­ну повреждения.

• Лицо. Поищите явные аномалии. Отметьте общую форму носа, рта и подбородка. Поищите несимметричные движения рта и губ. Отметьте гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутрен­ними углами глаз) и низко посаженные уши.

А.  Повреждение лицевого нерва. Наиболее часто затрагиваются ветви лицевого (восьмого) нерва одной стороны. В этом случае при плаче будет отмечаться асимметрия лица. На парализован­ной стороне угол рта опущен, а носогубная складка отсутству­ет. На стороне пареза ребенок не может закрыть глаз или поше­велить губой, со стороны поражения отмечается слюнотечение. Если паралич обусловлен травмой, большинство симптомов проходит в течение первой недели жизни, но иногда это зани­мает несколько месяцев. Если паралич не проходит, необходи­мо убедиться в целостности нерва.

• Уши.Осмотрите на предмет необычной формы или аномального положения. Нормальное положение определяется как мысленно проведенная плоскость через внутренние и наружные углы глаз. Если завиток ушной раковины находится ниже этой горизонтали, уши считаются низко посаженными. Низко посаженные уши на­блюдают при многих врожденных аномалиях (чаще всего при син­дромах Тричера, Коллинза, триплоидии и трисомиях по хромосо­мам 9 и 18, а также как фетальный эффект аминоптерина). Часто встречаются преаурикулярные кожные выросты (папилломы), являющиеся доброкачественными. У младенцев, рожденных ма­терями с диабетом, бывают волосатые уши. Общий слух можно оценить, когда младенец вздрагивает в ответ на громкие звуки. Микротия — дисплазия ушных раковин; может быть связана с дру­гими аномалиями, в частности среднего уха. На первом осмотре обычно не проводится отоскопия, поскольку ушные каналы за­полнены амниотическим детритом.
• Глаза. Проверьте красный рефлекс с помощью офтальмоскопа. Если зрачок белый, подумайте о катаракте, глаукоме или ретино- бластоме. При катаракте налицо помутнение хрусталика и потеря рефлекса. Каждое из этих заболеваний требует скорейшей кон­сультации офтальмолога. У недоношенных детей склера тоньше, чем у рожденных в срок, в связи с чем она может иметь голубова­тый оттенок (в норме склера белая). Если склера синяя, следует ис­ключить несовершенный остеогенез. При колобоме наблюдается дефект радужки в виде замочной скважины.
• Пятна Брашфилда (окраска радужки типа «соль с перцем» или белые или желтые пятна на радужке) часто наблюдаются при синдроме Дауна или могут быть нормой.

Б. Подконъюнктивное кровоизлияние. Разрыв мелких капилля­ров в конъюнктиве может быть вариантом нормы, но чаще все­го случается при травматичных родах. Такое состояние наблю­дается у 5% новорожденных.

•  Конъюнктивит. Если имеются выделения.

Г. Эпикантные складки. Могут быть нормой, имеются при синд­роме Дауна. Это кожная складка верхнего века, закрывающая внутренний угол глаза.

Д. Лейкория. Это белый зрачок, наблюдаемый при катаракте, ре- тинобластоме, кровоизлиянии в стекловидное тело или отслой­ке сетчатки. Необходима последующая оценка.

Е. Нистагм. Это непроизвольное, обычно быстрое движение глаз — горизонтальное, вертикальное или смешанное. Если случается изредка, может считаться нормой. Стойкий нистагм должен быть оценен.

Ж. Птоз. Опущение верхнего века, вызванное параличом третьего черепного нерва или ослаблением поднимающей веко мышцы.

• Нос. При подозрении на одно- или двустороннюю атрезию носовых ходов осторожно проверьте их проходимость с помощью назогаст- ральной трубки. Новорожденные дышат только через нос; при двусторонней атрезии носовых ходов наблюдается цианоз и тяже­лый респираторный дистресс в покое. На респираторный дистресс указывает раздувание крыльев носа на вдохе. Сопение и выделе­ния типичны для врожденного сифилиса. Чихание может быть ре­акцией на яркий свет или отмену лекарств.
• Рот. Осмотрите твердое и мягкое небо — нет ли расщепления. При короткой уздечке языка может понадобиться хирургическое вме­шательство (особенно если ограничена подвижность языка).
• Расщепленная губа/небо. Возникает из-за несращения по сред­ней линии.

Б. Ранула. Ранула — это кистозное образование на дне рта. Боль­шинство их исчезает спонтанно.

•  Жемчужины Эпштейна. Эти содержащие кератин кисты, явля­ющиеся нормой, располагаются на твердом и мягком небе и разрешаются спонтанно.

Г. Мукоцеле. Это незначительное повреждение слизистой рта воз­никает в результате травмы протоков слюнных желез. Обычно доброкачественно и исчезает спонтанно.

Д. Пренатальные зубы, как правило, являются нижними резца­ми. Необходима рентгенограмма, чтобы отличить два типа зу­бов, поскольку тактика ведения у них разная.

•  Предмолочные зубы. Добавочные зубы встречаются у 1 из 4000 рождений; обычно они редкие, корни отсутствуют или плохо выражены. Во избежание аспирации их удаляют.
•  Настоящие молочные зубы. Это настоящие зубы, которые рано прорезаются. Они встречаются реже, чем в 1 случае из 2000 рождений. Не требуют удаления.

Е. Макроглоссия. Увеличение языка может быть врожденным или приобретенным. Локальная макроглоссия обычно возни­кает из-за врожденных гемангиом. Макроглоссия наблюдается при синдроме Беквита (макроглоссия, гигантизм, пупочная грыжа и стойкая гипогликемия), болезни Помпе (гликогеноз II типа) и гипотиреозе.