Физикальный осмотр новорожденного. Грудная клетка

А. Осмотр. Во-первых, отметьте, симметрична ли грудная клетка. Ее асимметрия может быть признаком воздушного поврежде­ния, такого как пневмоторакс напряжения. Тахипноэ, втяжение грудины и межреберных промежутков и «хрюканье» на выдохе свидетельствуют о респираторном дистрессе.

Б. Аускультация легких. Дыхание должно проводиться равно­мерно и симметрично. Наилучшим местом для выслушива­ния служат правая и левая подмышечные впадины. Отсут­ствие проведения дыхания или его неравномерность могут указывать на пневмоторакс или ателектаз. Отсутствие дыха­тельных звуков при наличии кишечных свидетельствует о диафрагмальной грыже; требуется срочная рентгенограмма и консультация хирурга.

В. Втяжение грудной клетки. Небольшое втяжение подреберий мо­жет считаться нормой. Другие свидетельствуют о респиратор­ном дистрессе.

Г. Грудь впалая (воронкообразная). При впалой груди грудина имеет форму воронки. Обычно такое состояние не вызывает озабоченности. Может быть связано с синдромами Марфана и Нунан.

Д. Грудь килевидная (голубиная). Обусловлена выпуклостью гру­дины. Может быть связана с синдромами Марфана и Нунан. Е. Бочковидная грудная клетка. Бочковидной грудная клетка становится, когда увеличивается передне-задний ее диаметр. Может быть обусловлена механической вентиляцией, пневмо­тораксом, пневмонией или объемными повреждениями.

Ж. Молочные железы обычно имеют 1 см в диаметре у доношен­ных новорожденных мужского и женского пола. Они могут быть аномально увеличены (3-4 см) из-за влияния материн­ских эстрогенов. Это увеличение может сохраняться в течение 1 недели, не вызывая озабоченности. Могут присутствовать выделения обычно белого цвета, называемые ведьминым мо­лочком. Избыточные соски (полителия) располагаются по мам­марной линии («сосковой линии») и встречаются как вариант нормы; связь с почечными нарушениями нестопроцентная, но она выявлена в некоторых исследованиях.

• Сердце. Оцените частоту пульса (в состоянии бодрствования норма 110-160 уд./мин, во сне может снизиться до 80 уд./мин), ритм, ха­рактер тонов, активный прекордий и наличие шумов. Положение сердца можно определить с помощью аускультации. Синдромы аномального расположения органов описаны в гл. 81.

А.   Шумы могут быть следствием нескольких состояний.

•  Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), будучи наиболее распространенным дефектом сердца, составляет почти 25% врожденных заболеваний сердца. Обычно слыш­ны громкие, резкие, дующие пансистолические шумы (луч­ше всего слышны слева от грудины на уровне ее нижней тре­ти). Симптомы такого врожденного порока сердца обычно не выявляются раньше двухнедельного возраста и, как пра­вило, проявляются с 6 недель до 4 месяцев. Большинство та­ких дефектов закрываются спонтанно к концу первого года жизни.
•  Открытый боталлов проток дает жесткий непрерывный шум механический или раскатистый, который выявляется обычно на второй или третий день жизни и локализуется во втором межреберье слева. Может иррадиировать в левую ключицу или вниз к левому краю грудины. Иногда наблю­дается выраженный сердечный толчок. Клинические симп­томы включают широкое пульсовое давление и быстрый пульс.
•  Коарктация аорты дает систолический шум, иррадиирующий в низ грудины и в межлопаточную область. Часто с максимумом в межлопаточной области.
•  Периферический стеноз легочных артерий (ПЛС). Систо­лический шум изгнания слышен в передней поверхности грудной клетки, в обеих подмышечных областях и вдоль спины. Он обусловлен турбулентным током крови, возника­ющим при прохождении крови из главной легочной артери­ей с большим диаметром в периферические легочные арте­рии (меньшего диаметра). Этот обычно функциональный шум иногда сохраняется до трехмесячного возраста. Он мо­жет быть связан с синдромом краснухи.
•  Синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС). Корот­кий шум в середине систолы обычно присутствует с 1 -го по 21-й день. Бывает слышен дополнительный тон.
•  Тетрада Фалло (ТФ) проявляется громким резким систоли­ческим или пансистолическим шумом, лучше всего прослу­шивается у левой границы грудины. Второй тон сердца оди­ночный.
•  Легочная атрезия — атрезия легочной артерии.

а. С дефектом межжелудочковой перегородки. На первом тоне шум отсутствует или он мягкий, следует после щелч­ка изгнания.

б. С интактной межжелудочковой перегородкой. Чаще всего шум отсутствует и прослушивается одиночный второй тон сердца.

•  Атрезия трехстворчатого клапана. Обычно прослушивают­ся пансистолический шум вдоль левой границы грудины с одиночным вторым тоном сердца.
•  Транспозиция магистральных сосудов чаще встречается у представителей мужского пола по сравнению с жен­ским.

а. Изолированное (простое). Аускультативная картина сердца обычно без патологии, но при нормальных рентге­нограмме грудной клетки и электрокардиограмме обычно имеются цианоз и тахипноэ.

б. С дефектом межжелудочковой перегородки. Громкий пансистолический шум лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины в нижней трети. Обычно этот врожденный порок сердца обнаруживается у ребенка в 3—6 недель жизни.

•  Болезнь Эбштейна. Долгий систолический шум выслуши­вается на передней поверхности грудной клетки слева. Мо­гут присутствовать диастолический шум и дополнительный тон.
•  Артериальный ствол. Систолический шум изгнания, часто с вибрацией, выслушивается у левой границы грудины. Второй тон сердца громкий, одиночный.
•  Единый желудочек. Выслушиваются отчетливый систоли­ческий шум изгнания и громкий второй тон.
•  Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)

а. Вторичный дефект в сочетании с сердечной недостаточ­ностью у детей встречается редко. Мягкий систоличес­кий шум изгнания лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины в верхней части.

б. Первичный дефект редко встречается у детей. Легоч­ный шум изгнания и ранний систолический шум про­слушиваются у левого края грудины в нижней части. Выслушивается расщепленный второй тон сердца.

в. Общий атриовентрикулярный канал в период новорожденности приводит к застойной сердечной недостаточ­ности. Грубый систолический шум выслушивается над всей поверхностью грудной клетки. Второй тон сердца расщеплен, если усилен легочный кровоток.