- Контролируемый кожный датчик, прикрепленный к коже младенца. Если температура падает, система увеличивает температуру окружающего воздуха. При достижении желаемой температуры тела (36,0-36,5 °С) нагревательный элемент отключается автоматически. Недостаток — вероятность перегрева ребенка, если датчик открепится, или, наоборот, переохлаждения, в случае если ребенок лежит на стороне прикрепления датчика.
- Устройство контроля температуры воздуха. Температура воздуха в инкубаторе задается вручную, в зависимости от температуры, измеренной у ребенка. При этом для создания оптимального температурного режима медицинская сестра должна тщательно следить за температурой тела ребенка, и, при необходимости, повышать или понижать температуру воздуха в кувезе. Данный подход используется у относительно зрелых детей.
- Датчик температуры воздуха. Этот датчик подвешен в инкубаторе рядом с младенцем и поддерживает постоянную температуру воздуха. С таким датчиком возникает меньше колебаний температуры.
б. Излучающий обогреватель обычно применяется у очень нестабильных младенцев или во время проведения медицинских процедур. Согревание происходит за счет излучения и поэтому не предотвращает потерю тепла за счет конвекции и испарения. Температуру можно поддерживать «в серво-режиме» (т. е. с помощью кожного зонда) или в режиме «не-серво» (называемом также «ручной режим»), когда поддерживается постоянная продукция лучевой энергии независимо от температуры младенца. Серьезный перегрев может возникнуть из-за механического сбоя средств контроля, из-за смещения датчика или из-за работы в ручном режиме без тщательного мониторинга. Летальные исходы от перегревания связаны с использованием именно источников лучистого тепла. В связи с этим, согревание посредством источников лучистого тепла рекомендуется в течение ограниченного времени (или должно быть временной мерой, а не системой выхаживания). У младенцев с очень низкой массой тела (ОНМТ) неощутимая потеря воды может оказаться экстремально большой (до 7 мл/кг/ч). Укрывание полупроницаемой тканью, специализированной полиэтиленовой пленкой или использование водного линимента поможет снизить неощутимую потерю воды, создав «парниковый» эффект.
Терморегуляция у здорового доношенного ребенка (вес > 2500 г). Исследования показали, что здорового доношенного младенца можно заворачивать в теплые стерильные пеленки и отдавать в материнские руки без значимых потерь тепла.
а. Положите младенца под предварительно включенный источник лучистого тепла сразу после родов.
б. Младенец должен быть полностью сухим, чтобы предотвратить потерю тепла за счет испарения.
в. На головку наденьте шапочку.
г. Положите завернутого в пеленки ребенка в кроватку.
Терморегуляция больного доношенного ребенка. Больного доношенного ребенка следует выхаживать в кроватке с источником лучистого тепла и серво-датчиком на коже для контроля гипо/гипертермии.
Терморегуляция недоношенного младенца (вес 1000—2500 г)
а. Для младенца весом 1800—2500 г, не имеющего медицинских проблем, использования кроватки, шапочки и одеял обычно бывает достаточно.
б. Для младенца весом 1000—1800 г
- Здорового ребенка нужно поместить в закрытый инкубатор с серво-контролем.
- Больного ребенка нужно поместить под источник лучистого тепла с серво-контролем.
Терморегуляция младенца с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (вес < 1000 г)
а. В родильном зале. Значительная потеря тепла за счет испарения происходит сразу после родов. Следовательно, быстрое обсушивание младенца стерильными нагретыми пеленками считается очень важным аспектом выхаживания младенца с ЭНМТ. Приветствуется более эффективный подход, когда младенца сразу после рождения, не обсушивая, помещают под специализированную полиэтиленовую пленку, закрывающую его от пяток до плеч.
В детской палате. Можно использовать либо обогреватель, либо инкубатор — в зависимости от предпочтения учреждения. С недавних пор стали доступны гибридные устройства, такие как Versalet Incuwarmer (Hill-Rom Air-Shields, Бейтсвилль, Индиана), Giraffe Omnibed (Datex-Ohmeda; GE Medical Systems, Finland). В одном устройстве сочетаются возможности обогревателя и инкубатора.
Источник лучистого тепла
Используйте серво-контроль с установкой температуры для кожи живота 36,0-36,5 °С. о Наденьте на головку ребенка шапочку, о Снизьте потерю тепла за счет конвекции, накрыв ребенка пленкой, например Saran Wrap, так, чтобы не было непосредственного контакта с кожей. Не ставьте обогреватель на сквозняке, о Поддерживайте температуру вдыхаемого воздуха в кислородной палатке или респираторном контуре на уровне > 34,0—35,0 °С. о Подложите под младенца согревающий матрасик с регулируемой температурой в пределах 35,0—38,0 °С. Для поддержания термической защиты ее можно установить между 35,0 и 36 °С. Если у младенца гипотермия, температуру можно повысить до 37—38 °С Сспорный вопрос). о Если не удается стабилизировать температуру, переместите младенца в закрытый инкубатор (в некоторых учреждениях).
- Закрытый инкубатор. Чрезмерная влажность и сырость одежды и инкубатора могут привести к чрезмерной потере тепла или накоплению жидкости или возможным инфекциям.
- Используйте серво-контроль с установкой температуры для кожи живота 36,0—36,5 °С. о По возможности используйте инкубатор с двойными стенками, о Наденьте на головку ребенка шапочку.
Поддерживайте влажность на уровне > 40-50%. о Поддерживайте температуру респиратора >34,0-35,0 °С. о Подложите под ребенка согревающий матрасик с регулируемой температурой в пределах 35,0-38,0 °С. Для профилактики термических ожогов ее можно установить между 35,0 и 36 °С, для согрева младенца с гипотермией — 37-38 °С. о Если поддерживать температуру трудно, попробуйте увеличить влажность или используйте обогреватель (в некоторых учреждениях).
- Гипертермия определяется как температура, превышающая нормальную базальную, равную 37,5 °С.
А. Дифференциальная диагностика
- Экзогенные факторы. Этиологические факторы:
а. Чрезмерное повышение температуры окружающей среды.
б. Перекутывание ребенка.
в. Длительная экспозиция инкубатора на солнце.
г. Плохо прикрепленный кожный датчик в инкубаторе.
д. Ятрогения (установка изначально слишком высокого порога допустимой температуры для датчика).
- Инфекция. Бактериальная или вирусная инфекция (например, герпес).
- Обезвоживание.
- Материнская эпидуральная анестезия при родах.
- Отмена лекарственного препарата.
- Необычные причины
а. Гипертиреоидный криз или приступ.
б. Лекарственный эффект (например, простагландин Ех).
в. Синдром Райли—Дея (периодическая высокая температура из-за нарушенной терморегуляции).
Б. Последствия гипертермии. Гипертермия, как и Холодовой стресс, увеличивает скорость метаболизма и потребления кислорода, что приводит к тахикардии, тахипноэ, возбудимости, апноэ и периодическому дыханию. В тяжелых случаях она может привести к обезвоживанию, ацидозу, повреждению мозга и смерти.
В. Лечение
- Установление причины повышенной температуры тела — наиболее важное первичное мероприятие. Необходимо установить, причина гипертермии экзогенная (высокая температура окружающей среды), или эндогенная (например, в случае инфекции). В первом случае можно выявить плохо прикрепленный температурный датчик, повышенную температуру воздуха в инкубаторе, при том, что температура конечностей такая же, как и других участков тела. В случае «настоящей лихорадки» будет низкая температура воздуха в инкубаторе и холодные конечности у младенца из-за периферического сужения сосудов.
- Другие меры включают выключение источника тепла и удаление излишней одежды.
- Дополнительные меры для младенцев постарше со значительным повышением температуры
а. Обтирание прохладной губкой.
б. Ацетаминофен (парацетамол) в дозировке 5-10 мг/кг, орально или ректально каждые 4 ч.
в. Охлаждающее заполненное водой одеяло Banketrol system (Cincinnati Sub Zero, Цинциннати, Огайо).